医疗和护理文件记录.ppt

第十六章医疗和护理文件记录学习目标重点难点本章主要内容第一节医疗和护理文件概述学习内容呼吸内科责任护士小李，于清晨9点，接到临时医嘱：1床，李某，今日出院。护士小李执行了医嘱，并将办理好的出院病历送入病案科。下午，小李接病案科通知，病案不符合排序标准，需要重新办理。请问：1.小李该如何对出院病案进行排序？2.小李在以后的临床工作中应遵守哪些病案管理原则？一、记录的意义二、记录的要求三、医疗和护理文件的管理课后小结第二节医疗护理文件书写学习内容妇科病区：上午9点，入院一病人，王某，28岁，住院号，296357，平车送入病房，诊断：宫外孕，T36.7℃，P96次/分，R18次/分，Bp89/58mmHg,于10点完成手术前准备，急诊手术。请问：1.护士该如何书写和绘制体温单内容？2.针对该病人如何书写护理病历和交班报告？一、体温单（一）眉栏1.眉栏用蓝（黑）色墨水笔填写。2.“日期”栏每页第1日填写年、月、日，其余6天只填日。3.“住院日数”栏从入院当天开始填写。4.“手术后日数”栏用红色墨水笔填写。以手术次日为第1日，连续写至14日止。（二）体温单40～42℃之间填写用红色墨水笔填写。纵行填写人院、转人、手术、分娩、出院、死亡等。2.脉率（心率）曲线的绘制（1）脉搏符号：脉率“●”，心率“○”。（2）脉搏短绌：相邻心率用红线相连，在脉率和心率两曲线之间用红线填满。3.呼吸记录或表示方法（1）将实际测量的呼吸次数，以阿拉伯数字表示。（2）数字上下错开。二、医嘱单（一）医嘱的内容日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食等。三、出入液量记录单四、特别护理记录单五、病室交班报告六、护理病历课后小结思考题思考题襄樊职业技术学院医学院