骨质疏松案例-SOAP门诊教学病例.doc

二、更年期妇女骨质疏松症案例【案例摘要】田女士,5０岁,已婚,大学本科学历，干部。(一)主观资料(S）腰背疼痛2年,加重1月。患者近两年感腰背疼痛明显,以弯腰与下蹲时加剧，近一月腰背疼痛加重，即来社区卫生服务机构妇女保健科就诊。既往3年前因子宫肌瘤、卵巢囊肿行子宫加双附件切除术,术前月经无异常,术后曾间断服用“利维爱”半年,后自行停药。1年前滑倒后腕部骨折,后治愈,无高血压、糖尿病等慢性病史,无遗传病及传染病史。家庭经济收入稳定,夫妻关系与睦。生活习惯：每日饮咖啡一杯（约200ml),每日喝牛奶25０ml,每周运动<3次。（二)客观资料(Ｏ)1、体格检查T:36、3℃,P:９6次／分,R:18次/分，BＰ:110/70mｍHｇ。身高１62cm(原来164cm）,体重５4ｋg,发育正常,营养良好,神志清楚,自主体位,查体合作。心肺未闻及异常,腹软,肝脾未及,无压痛及反跳痛。四肢关节无红肿及变形，脊椎无畸形,无压痛及叩击痛。2、辅助检查一月前在外院体检,血钙、血磷无异常。双光能X线骨密度检查(DXA):L1-Ｌ４骨密度T－2、7(即低于正常2、7个标准差）。X摄片无明显异常。（三）问题评估(A)１、目前诊断严重骨质疏松症2、目前存在得健康问题⑴危险因素:绝经后妇女,缺乏运动，喜欢喝咖啡。⑵患者1年前滑倒后出现腕部骨折,提示已经有骨质疏松症得存在,再次骨折风险明显增加，要积极控制危险因素,治疗骨质疏松症,避免再次骨折得发生。⑶患者经济收入稳定，文化水平较高,依从性较好。(四)问题处理计划(P)1、诊断计划患者既往有脆性骨折史,ＤXA检查T<-2、5,严重骨质疏松症诊断明确。如怀疑继发性骨质疏松症可酌情选择性进行以下检查：血沉、性腺激素、２5ＯHＤ、1,２5（ＯH)2D、甲状旁腺激素、尿钙与磷、甲状腺功能、肿瘤标志物等。２、治疗计划⑴非药物干预:①加强锻炼:每周3-5次,每次3０分钟以上,运动方式可以选择快走、慢跑、跳舞、健身操、游泳等。②每日晒太阳３0分钟,因患者尚未退休，不能坚持，故给予维生素Ｄ药物补充。③饮食指导:除牛奶外,增加其她富钙食品得摄入,如豆制品、虾皮等。④戒除不良生活习惯:改变每日饮咖啡得不良生活方式。⑤预防跌倒,避免二次骨折得发生。⑵药物治疗①骨健康补充剂:碳酸钙D360０mｇ口服ｑd;维生素Ｄ(骨化三醇软胶囊)0、25ug，口服qd。②抗骨质疏松症治疗：阿伦磷酸钠70mg,口服每周一次３、全科医生建议纳入社区规范化管理,继续在社区卫生服务机构随诊。【评价】(一)流行状况与危险因素1、流行状况：骨质疏松症就是一种退化性疾病,随着年龄增长,患病风险增加。随人类寿命得延长与社会老年化得到来,骨质疏松症已成为人类重要得健康问题。目前我国60岁以上得人口约１、73亿,就是世界上老年人口绝对数量最多得国家。2003－２006年一次全国性大规模得流行病学调查显示，５0岁以上以椎体与股骨颈骨密度值为基础得骨质疏松症总患病率女性为20、7％,男性为14、4%。60岁以上得人群中骨质疏松症得患病率明显增高,女性尤为突出。按调查估算全国２０06年在５0岁以上得人群中约有６９44万人患骨质疏松症,约2亿1千万人存在低骨量现象。估计未来几十年,中国人髋部骨折率还会明显增长。女性一生发生骨质疏松症性骨折得危险性(４０%)高于乳腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌得总与。骨质疏松得严重后果为发生骨质疏松性骨折（脆性骨折)，即在受到轻微创伤时或日常活动中即可发生得骨折。骨质疏松性骨折常见部位就是脊柱、髋部、前臂远端。骨质疏松性骨折得危害性很大,导致病残率与死亡率得增加。如发生髋部骨折后得1年内,死于各种并发症者达2０%,而存活者中约５0%致残,生活不能自理，生命质量明显下降。而且，骨质疏松及其骨折得治疗与护理,需要投入巨大得人力与物力,费用昂贵,造成沉重得家庭、社会与经济负担。2、危险因素(1)不可控得危险因素人种(白种人与黄种人患HYPEＲＬINＫ"＂＼t＂＿bｌanｋ"骨质疏松症得危险高于黑人)、老龄、女性绝经、母系家族史。(2)可控得危险因素低体重、性激素低下、吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡、体力活动缺乏、饮食中营养失衡、蛋白质过多或不足、高钠饮食、钙与（或)维生素D缺乏(光照少或摄入少）、有影响骨代谢得疾病与应用影响骨代谢药物。本病例患者具有女性绝经、体力活动缺乏、饮过多咖啡等危险因素。(二）生物医学评价1、骨质疏松症临床表现疼痛、脊柱变形与发生脆性骨折就是骨质疏松症最典型得临床表现。但许多骨质疏松患者早期常无明显得症状,往往在骨折发生后经X线或骨密度检查时才发现有骨质疏松。(1)疼痛患者可有腰背疼痛或周身骨骼疼痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走有困难。(2)脊柱变形骨质疏松严重者可有身高缩短与驼背，脊柱畸形与伸展受限。胸椎