肺部感染性疾病.ppt

肺部感染性疾病第一节肺炎概述肺炎(pneumonia)是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎。肺炎是常见病、多发病。呼吸系统解剖一、流行病学二、病因、发病机制和病理三、分类1、按解剖分类:2021/3/29星期一右中叶肺炎正位片小叶性(支气管性)肺炎：病原体通过支气管侵入，引起细支气管、终末细支气管和肺泡的炎症，常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染，以及长期卧床的重危病人。病原体有肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、流感病毒以及肺炎支原体等。支气管腔内有分泌物，故常闻及湿啰音，无实变的体征和X线征象。下叶常受累，X线显示为沿着肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊。小叶性肺炎正位片间质性肺炎：以肺间质为主的炎症，可由细菌、支原体或病毒等引起，支气管壁和支气管周围受累，有肺泡壁增生和间质水肿。由于病变在肺的间质，故呼吸道症状轻，异常体征较少。X线表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈磨玻璃状、网格状，其间有许多小片肺不张阴影。间质性肺炎间质性肺炎2、按病因分类肺真菌病：如白色念珠菌、曲霉菌、隐球菌、肺孢子菌等。非典型病原体所致肺炎：支原体、衣原体、军团菌等。其他病原体所致肺炎：如Q热立克次体、弓形虫、寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等。理化因素所致的肺炎：放射性肺炎、化学性肺炎、类脂性肺炎等。3、按患病环境分类临床诊断依据：2）医院获得性肺炎(HAP)：患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48h后在医院（老年护理院、康复院）内发生的肺炎。国际上HAP发病率为0.5-1.0%，我国HAP发病率1.3-3.4%。HAP包括呼吸机相关肺炎(VAP)和卫生保健相关性肺炎(HCAP)。临床诊断依据X线检查出现新的或进展的肺部浸润影+下列三个中的两个或以上：⑴发热﹥38℃，⑵WBC增多或减少，⑶脓性气道分泌物。排除肺不张、心衰、肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞、ARDS。四、临床表现五、诊断与鉴别诊断一、确定肺炎诊断区别肺炎与上呼吸道感染及下呼吸道感染，呼吸道感染无肺实质浸润，胸片无肺实质病变。鉴别诊断肺结核：多有全身中毒症状，如低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻等，胸片见病变多在肺尖或锁骨上下、密度不均、消散缓慢、可有空洞或肺内播散，痰中可找到结核分枝杆菌，一般抗菌治疗无效。2021/3/29星期一肺癌：吸烟史，无急性感染症状，白细胞计数不高，X线示有肿块、肺门淋巴结肿大，痰中找到癌细胞可确诊。伴发阻塞性肺炎时抗炎后肿瘤阴影明显。注意：经抗炎后肺部炎症不消退或同一部位再出现肺炎应密切随访。必要时CT、MRI、纤支镜等检查。急性肺脓肿：早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似，随病程进展，咳大量脓臭痰，胸片有脓腔及液平面。中央型肺癌周围型肺癌左下肺斑片状阴影，大部分融合成团，背段肺脓肿形成，可见液气平面。肺血栓栓塞症：多有静脉血栓危险因素，如血栓性静脉炎、创伤、手术、肿瘤等，咯血、呼吸困难、晕厥，颈静脉充盈。胸片有区域性肺血管纹理减少，尖端指向肺门的楔形影，低氧血症、低碳酸血症，D-二聚体增高、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI非感染性肺浸润：肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞增多症、肺血管炎等。二、评估严重程度如果肺炎的诊断成立，评价病情的严重程度对于决定在门诊或入院治疗甚或ICU治疗至关重要。取决于三个主要因素：局部炎症程度、肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。重症肺炎：目前还没有普遍认同的标准，如果肺炎患者需要通气支持（急性呼吸衰竭）、循环支持（血流动力学障碍、外周灌注不足）和需要加强监护和治疗可认为是重症肺炎。美国感染疾病学会/美国胸科学会（IDSA/ATS）2007年指南，重症肺炎标准：主要标准：1、需要有创机械通气2、感染性休克需要血管收缩剂治疗。次要标准：1、R≥30次/分，2、氧合指数≤250，3、多肺叶浸润，4、意识障碍/定向障碍，5、氮质血症（BUN≥7mmol/L),6、WBC＜4.0×109/L，7、Pt＜10×109/L，8、T＜36℃,9、低血压，需要强力液体复苏。符合1项主要标准或3项次要标准以上者为重症肺炎。三、确定病原体常用方法：痰培养：注意标本合格经支气管镜或人工气道吸引防污染样本毛刷支气管肺泡灌洗经皮细针吸检和开胸肺活检血、胸腔积液培养尿抗原试验血清学检查1.痰是最常用下呼吸道病原学标本，室温下2小时送检。合格的痰标准为低倍镜视野鳞状上皮细胞＜10个，WBC＞25个或两者的比例＜1：2.5，然后接种培养。分离的细菌≥107cfu/ml可认为是致病菌；≤104/cfu/ml为污染菌。105cfu/ml~106cfu/ml连续两次以上也认为是致病菌2.经纤维支气管镜或