老年人生活质量调查问卷.doc

..2/2.60岁以上人口生活质量调查问卷老年人是社会的宝贵财富，关心、关爱老年人，了解老龄人口的生活质量状况，能够促进社会健全养老保障和服务体系、切实提高老年人的生活质量。基于上述目的，请在调查时点年满60周岁的老年人如实填写以下信息，此调查不会用做商业用途，个人信息不会被泄露。性别：出生年月：户口性质：□城镇□农村所在地区：市填表时间：年月日问卷内容：1、您维持生活的最主要收入（在各项收入中所占比重最大）来源是（）。A.劳动收入B.离退休金养老金C.最低生活保障金D.财产性收入E.家庭其他成员供养H.商业保险2、请问您今年的月均工资（退休金）收入能达到多少（）。A.无B.1000元以内C.1001～1500元D.1501～2000元E.2001～3000元F.3001元以上3、您今年的月均总收入（包括子女供养、政府补贴、财产收入、养老金收入等）能达到多少（）。A.500元以下B.501～1000元C.1001～1500元D.1500～3000元E.3001元以上4、您今年的月基本生活消费支出能达到多少（）。A.500元以下B.501～1000元C.1001～1500元D.1500～3000元E.3001元以上5、您家的住房面积有多大（）。A.40平米以下B.41～60平米C.61～80平米D.81～100平米E.101平米以上6、您对住房条件的满意程度（）。A.非常满意B.比较满意C.一般D.不满意E.非常不满意7、您对您家周围居住环境的评价（）。A.非常满意B.比较满意C.一般D.不满意E.非常不满意8、您平时除了日常作息外通常进行的活动是（）。A.休闲娱乐B.带孩子C.学知识D.继续工作E.做义工F.看病G.参观考察H.其他9、您的休闲娱乐活动通常是（）。A.健身、跳舞或唱歌唱戏B.打牌、麻将或下棋C.宗教活动D.看电视或看演出E.读书、写作或画画F.旅游G.聊天H.无休闲娱乐活动10、您的休闲娱乐场所通常是（）。A.公园B.小区C.街边D.老年活动室E.家里F.老年大学G.其他11、日常生活中您会觉得孤独空虚吗？（）。A.每天都孤独空虚B.经常孤独空虚C.偶尔孤独空虚D.从来都不孤独空虚12、如果日常生活中您有孤独空虚的感觉，其程度为（）。A.非常孤独空虚B.比较孤独空虚C.一般孤独空虚13、您是否患有以下一种或多种慢性疾病（）。A.心脑血管疾病B.糖尿病C.肺病D.癌症E.高血压F.高血脂G.动脉硬化H.各种肝病I.肾病J.无慢性病14、日常生活中如果患病，您通常的处理方式是（）。A.自己配药B.去私人诊所C.去医院看病D.不理会、忍着15、您体检的状况（）。A.一年体检一次B.若干年体检一次C.从来不体检16、您愿意参加体检吗（）。A.无条件愿意B.自己不掏钱才愿意C.不愿意D.其他17、您对自己看病方便程度的评价（）。A.非常方便B.比较方便C.一般D.不太方便E.很不方便18、您的医药费来源主要是（）。A.社会医疗保险B.商业医疗保险B.依靠自己储蓄C.依靠子女D.依靠亲属E.其他19、您对目前生活水平的自我评价（）。A.很宽裕B.比较宽裕C.大致够用D.有些困难E.很困难20、您对目前幸福感的自我评价（）。A.非常幸福B.比较幸福C.一般D.不太幸福E.很不幸福21、您实际生活中的养老模式是（）。A.与子女共同生活养老B.一人独居C.一人独居，子女辅助养老D.与老伴儿居住养老E.与老伴儿居住，子女辅助养老F.养老院G.其他22、您理想中的养老模式是（）。A.与子女共同生活养老B.一人独居C.一人独居，子女辅助养老D.与老伴儿居住养老E.与老伴儿居住，子女辅助养老F.养老院G.其他