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第二章病例分析【字体：大中小】【打印】一氧化碳中毒概述1.概念在生产和生活环境中，含碳物质燃烧不完全，都可产生一氧化碳（C0）。急性一氧化碳中毒是较为常见的生活性中毒和职业性中毒。一氧化碳与体内红细胞结合2.病因C0是无色、无臭、无味的气体。气体比重0.967。空气中C0浓度达到12.5%时，有爆炸的危险。工业上的高炉煤气，水煤气，炼钢、炼焦、烧窑等工业在生产过程中炉门或窑门关闭不严，煤气管道漏气都可逸出大量C0。矿井打眼放炮产生的炮烟中，C0含量也较高。煤矿瓦斯爆炸时有大量C0产生。化学工业合成氨、甲醇、丙酮等都要接触C0。在日常生活中，吸烟，煤炉产生的气体中C0含量均很高。室内门窗紧闭，火炉无烟囱，以及在通风不良的浴室内使用燃气加热器淋浴都可发生C0中毒。诊断要点1.有与C0接触中毒史。2.临床表现（1）轻度中毒明显的头痛、无力、恶心、呕吐、嗜睡、意识障碍、口唇樱红色。（2）中度中毒呈昏迷状态，对疼痛刺激可有反应，但瞳孔对光反射和角膜反射迟钝，腱反射减弱，呼吸与血压可能有变化。（3）重度中毒呈现深昏迷或去大脑皮层状态，各种反射消失，可并发脑、肺水肿，休克、心肌损害，呼吸衰竭、乃至急性肾小管坏死和肾功能衰竭。（4）迟发脑病部分重度中毒者苏醒后，经数天"假愈期"，突然出现意识障碍，锥体系或锥体外系损害为主的脑病表现，如痴呆、震颤麻痹、失语、大小便失禁、病理反射阳性等。（5）其他表现可有皮肤红斑水肿，筋膜间隙综合征，肝、肾损害等。鉴别诊断1.急性脑卒中意识障碍，有神经系病理体征。头颅CT等检查异常。2.脑炎，脑膜炎发热、有脑膜刺激征或神经系病理体征、脑脊液及头颅CT等辅助检查异常。3.糖尿病酮症酸中毒、高渗性糖尿病昏迷有糖尿病史或血、尿糖、血pH值异常，尿酮体可阳性等。4.其他中毒全身性疾病引起的昏迷其相关的临床表现与辅助检查异常。进一步检查1.血碳氧血红蛋白含量增高，轻度中毒10%一30%，中度中毒30%一50%，重度中毒>50%。2.血气分析示血氧分压，氧饱和度降低。3.部分病人脑电图和头颅CT或ECG异常。治疗原则1.立即将中毒者移离现场，安置在空气新鲜处，静卧保暖，重症者急送医院。2.保持呼吸道通畅，给予吸氧治疗。中、重度中毒者，可予高压氧仓治疗。3.呼吸功能不佳者，必要实行气管插管或气管切开，以利吸痰或应用呼吸机辅助呼吸。4.积极防治脑水肿，可考虑应用甘露醇，地塞米松等，予以维生素C、细胞色素C、ATP等保护脑功能。5.危重者可辅以输血或换血疗法。6.注意加强营养，保持水、电解质及酸碱平衡，预防或控制感染。保护心、肺、肝、肾等脏器，及时纠正器官功能衰竭。7.对迟发脑病者可给予高压氧，神经细胞营养药及对症支持治疗。8.少数中毒者发生筋膜间隙综合征时需请外科协助处理。题例病例摘要：男性，60岁，农民，因昏迷半小时来诊。一半小时前晨起时儿子发现其父亲叫不醒，未见呕吐。昨晚还一切正常，晚饭照常进食，未用任何药物，卧室内未见异常药瓶，但有一煤火炉，患者一个人单住。既往体健，无高血压和心、肝、肾疾病及糖尿病史，无药物过敏史。查体：T36℃，P94次／分，R24次/分，BPl30／80mmHg。患者昏迷，呼之不应，平卧位，皮肤粘膜无出血点。浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软无抵抗，甲状腺（一）。心肺（一），腹平软，肝脾肋下未触及。Kemig征（一），Brudzinski征（一），双侧Babinski征（+），四肢肌力对称。实验室检查：Hbl35g/L，WBC7.2×109/L，N70%，L30%，PLTl80×109/L；尿常规（一）；ALT38IU／L，TP68g/L，Alb40g/L，TBILl8μmol／L，DBIL4μmol／L，Cr95μmol／L，BUN7.0mmol／L，血K+4.2mmol／L，Na+142mmol／L，Cl－100mmol／L。分析步骤：1.诊断与诊断依据本例初步印象是：急性一氧化碳中毒。其诊断依据是：（1）病史中突然昏迷，未吐，房间内有一煤火炉，有可能产生一氧化碳。无心、肝、肾疾病和糖尿病史及其他中毒情况。（2）查体见患者昏迷，口唇呈樱桃红色，无神经系统限局体征。（3）化验肝肾功能和血清电解质正常。2.鉴别诊断（1）全身性疾病引起的肝性昏迷、尿毒症昏迷、糖尿病酮症酸中毒昏迷应有相应疾病史和实验室检查异常。（2）其他急性中毒如安眠药中毒、有机磷农药中毒等，应有服用安眠药或接触有机磷农药史及相应的临床表现.（3）脑血管病有高血压动脉硬化或风湿性心脏病史，有相应的神经系统体征。3.进一步检查根据初步诊断与鉴别诊断，为确诊应作：（1）血液碳氧血红蛋白定性和定量试验。（2）血气分析。（3）必要时脑CT。4.治疗原则（1）吸氧。（2）对症治疗。（3）防治脑水肿