儿科诊断学手册.doc

1婴儿、儿童、青少年病史采集1初诊1资料收集1既往史2系统回顾2家族史2现病史22婴儿、较大儿童、青少年体格检查13概述13体格检查14一般事项143生命体征23体温24心率及心律26外周血压27体重291婴儿、儿童、青少年病史采集完整、准确的病史对做出可靠诊断至关重要。初次接诊时获得尽可能多的患儿病情及心理社会经历非常关键，而在随后的就诊中我们需要对这些信息进一步验证和更新。我们将首先提供对新就诊患儿进行初次病史采集的格式。如果某一患儿从出生就一直在此就诊，就应该建立从婴儿期（1月龄至2岁）、儿童期（2-12岁）到青春期(12-21岁)的重点病史。儿科医生应当通过查阅既往记录或通过询问病史来获得新就诊患儿的所有既往史。有时也有必要从其他渠道获取信息，如医院、学校、心理医生及一些社会机构。在重点病史采集部分，我们展示收集资料的格式，并在接下来的章节将这些信息整合用于诊断。重点病史能引出相关事实却很少有多余信息，这一点对于临床医生在应对看病时间有限却又必须尽可能高效地工作时显得尤为必要。我们把婴儿、儿童和青少年作为独立的个体来考虑，把从他们及他们的带养者中获得的信息放在本章最后一节中。由于儿科病史大多数是基于带养者的感受，因此，我们在本书中多使用“问题”这一术语而不是“症状”。初诊资料收集由于就诊时间的宝贵，患儿或其带养者可以在进入诊室前就完成标准采集病史表格。有些不能准确完成者可能需要工作人员帮助。首先，需要获得个人基本信息，包括语言、文化以及宗教信仰。母亲孕产史以及患儿出生信息对儿童病情转归有显著影响。收集母亲健康史，包括疾病史和社会心理方面内容。如母亲是否吸烟或者饮酒？评价母亲的家庭支持体系。她是什么时候开始接受产前医疗服务？如果产前医疗服务时间推后，原因是什么？疏于就诊的原因是因为意外怀孕、吸毒还是因为无家可归？询问其是否进行常规产前筛查，例如梅毒筛查试验、风疹病毒、乙型肝炎病毒、人类免疫缺陷，病毒以及B族链球菌。母亲是否在孕期受过外伤或患病，比如剧烈呕吐、感染或者出血？孕周有多长？在生产时是否存在与胎儿窒息有关的问题？产程有多长？是经阴道分娩还是剖宫产？是否有胎膜早破？记录新生儿出生体重，评价其是否与孕周相符。最初的Apgar评分是多少？新生儿在医院时情况怎样？是否存在黄疸、感染或者其他问题导致住院时间延长？如果新生儿时期被诊断某些疾病的患儿要重点询问。在生后最初2年，大多数就诊者主要是健康儿童的体检、养育指导以及进行免疫接种。它涉及了生长发育所有方面，已经超出了本章所包含范围。对于生后没有进行随访的初诊患儿，医生必须获取一个生长曲线，并将大运动、精细运动、适应性、语言以及个人社会能力包含于采集的病史中，表1-1～1-3以及附录展示了生长图表和一个关于发育阶段的简要概括。表1-12-9个月儿童发育进程表p3既往史获得过去的疾病史。是否有过住院或手术史？所有的既往诊断都应当在病历中列出并可以查阅到。既往用过什么药？现在是否还在服用？是否有引起过敏或不能耐受的食物或药物？评价是否存在暴露于某些物质的风险，例如吸烟、宠物、使用氟化物、铅等。居家是否达到安全标准的要求，特别是是否经过对烟雾和一氧化碳的检测器？近期是否进行免疫接种？在表格容易查阅的地方列出所有已进行的免疫项目。随着计算机跟踪系统和电子病历的出现，这一过程变得更加简单。再看带养者填写的表格。系统回顾所有新患儿都必须进行系统回顾，包括症状和诊断。在以后就诊中要对这些内容不断更新。按照表1-4和1-5所示内容对婴儿、儿童和青春期儿童进行系统回顾。家族史家族史具有非常重要的意义。使用系统回顾的表格进行家族史的采集。要包含所有的家庭成员。在表格中记录所有可能与患儿有关的诊断并使它们让阅读者容易查阅。家庭中个人和社会史提供很多有用的信息。孩子父亲是否积极参与对孩子的抚养？如果没有，那他是否提供经济支持？是否有其他对家庭的支持或者其他日托安排？家庭成员工作情况以及健康保险情况是怎样？过去是否接受过社工服务和儿童保护服务？与儿童不同，青少年可能较好地参与进一步诊疗计划的制订中。在表格中注明。图1-1是我们所用的儿科门诊标准采集表格。P8现病史常规项目顺利地采集病史不仅仅要询问适当的临床问题。到儿科诊所就诊的经历对于患儿及家长来说，都让人不愉快。多数婴儿约在6月龄时开始表现正常的认生，并可以持续到3岁。婴儿的大叫大嚷通常令医生和家长大伤脑筋。儿童和青少年也可能表现出害怕、不适应，甚至生气或者不愿前来。因此，有必要让整个就诊气氛变得平静和缓和。儿科医生走进诊室后应立刻坐下来。既往研究显示患儿更希望就诊时医生是处于坐姿而不是站姿。孩子应当坐在家长的腿上并且能够感受到被关注。将门关上是为了营造一种私密的氛围。在提问之前，对已经获得的病史进行回顾是很重要的。了解文化和精神上的需求在评价患