肠梗阻的临床表现及诊断.doc

肠梗阻的临床表现及诊断：肠梗阻指肠内容物在肠道中通过受阻，为常见急腹症，可由多种因素引起。发病之初，梗阻肠段现有解剖和功能性改变，继则发生体液和电解质的丢失、肠壁循环障碍、坏死和继发感染，最后可导致毒血症、休克、死亡。病因：机械性肠梗阻肠外原因粘连或粘连带压迫：粘连可引起肠折叠、扭转而造成肠梗阻。先天性粘连带多见于小儿。腹部手术或腹内炎症产生的粘连带是成人肠梗阻最常见的原因，但少数病例可无腹部手术及炎症史。肠扭转，常由于粘连所致。嵌顿性外疝或内疝肠外肿瘤或腹块压迫肠管本身的原因动力性肠梗阻麻痹性：腹部大手术后、腹膜炎、腹部外伤、腹膜后出血、肺炎、脓胸、脓毒血症、低钾血症或其他代谢紊乱可并发麻痹性肠梗阻。痉挛性：肠道炎症及神经系统功能紊均可引起肠管暂时性痉挛，引起痉挛性肠梗阻。血管性肠梗阻肠系膜动脉栓赛及血栓形成和肠系膜静脉血栓形成为主要病因。临床表现：腹痛、呕吐、腹胀、便秘和停止排气是梗阻的典型症状，但在各类肠梗阻中轻重不一。（一）腹痛：在急性完全性机械性小肠梗阻的病人中，腹痛表现为阵发性绞痛，是由梗阻部位以上的肠管强烈蠕动所引起，多位于腹中部，常突然发作，逐步加剧至高峰，持续数分钟后缓解。间歇期可完全无痛，但过一段时间后可以再发。绞痛的程度和间歇期的长短则视梗阻部位的高低和病情的缓急而异。十二指肠、上段空肠——梗阻时呕吐可气减压作用，患者绞痛较轻。急性空肠梗阻——绞痛较剧烈，一般每2-5分钟即发作一次。低位回肠——梗阻可因肠积气抑制肠蠕动，绞痛亦轻。不完全性肠梗阻——腹痛较轻，在一阵肠鸣或排气后可见缓解。慢性肠梗阻亦然，且间歇性较长。急性机械性结肠——梗阻时腹痛多在下腹部，一般较小肠梗阻为轻。结肠梗阻时若回盲瓣功能正常，结肠内容物不能逆流到小肠，结肠腔因而逐渐扩发，压力增高，因之除阵发性绞痛外可有持续性钝痛，此种情况的出现应注意有闭袢性肠梗阻即肠段两端梗阻的可能性。较窄性肠梗阻——发作间歇期的持续性钝痛是其早期表现，若肠壁已发生缺血坏死则呈持续性剧烈性腹痛。麻痹性肠梗阻——由于肠肌已无蠕动能力，故无绞痛发作，但可由高度肠管膨胀而引起腹部持续性胀痛。呕吐：肠梗阻病人几乎都有呕吐，早期为反射性呕吐，吐出物多为胃内容物；后期则为反流性呕吐。因梗阻部位高低而不同，部位越高，呕吐越频越烈；低位小肠梗阻时呕吐较轻亦较疏。结肠梗阻时，由于回盲瓣可以阻止反流故早期可无呕吐，但后期回盲瓣因肠腔过度充盈而关闭不全是亦有较剧烈的呕吐，吐出物可含粪汁。腹胀是较迟出现的症状，其程度与梗阻部位有关。高位小肠梗阻——由于频繁呕吐多无明显腹胀；低位小肠梗阻或结肠梗阻的晚期——常有显著的全腹膨胀。肠扭曲引起的闭袢性梗阻——肠段膨胀很突出，常呈不对称的局部膨胀。麻痹性肠梗阻——全部肠管均膨胀扩大，故腹胀显著。便秘和停止排气：完全性肠梗阻时，患者排便排气现象消失。但在高位小肠梗阻的最初2-3天，如梗阻以下肠腔内积存了粪便和气体，则仍有排便和排气现象，不能因此否定完全性肠梗阻的存在。同样，在绞窄性肠梗阻如肠扭转、肠套叠以及结肠癌所致的肠梗阻等都仍可有血便或脓血便排出。全身症状单纯性肠梗阻患者一般无明显的全身症状，但呕吐频繁和腹胀严重者必有脱水。血钾过低者有疲软、嗜睡、乏力和心律失常等症状。绞窄性肠梗阻患者的全身症状最显著，早期即有虚脱，很快进入休克状态。伴有腹腔感染者，腹痛持续并扩散至全腹，同时又畏寒、发热、白细胞增多等感染和毒血症表现。肠梗阻的病人因脱水表现为唇干舌燥，眼窝及两颊内陷，皮肤弹性消失，但典型体征在腹部。腹部膨隆：多见于低位小肠梗阻的后期。在腹部触诊前，最好先作腹部听诊数分钟。肠鸣音亢进或消失：在机械性肠梗阻的早期，当绞痛发作时，在梗阻部位经常可听到肠鸣音亢进，如一阵密集起过水声。肠腔明显扩张时，蠕动可呈高调金属音性质。在麻痹性肠梗阻或机械性肠梗阻并发腹膜炎时，肠蠕动音极度减少或完全消失。肠型和蠕动波：在慢性肠梗阻和腹壁较薄的病例，肠型和蠕动波特别明显。腹部压痛：常见于机械性肠梗阻，压痛伴肌紧张主要见于绞窄性肠梗阻，尤其是并发腹膜炎时。腹块：在成团蛔虫、肠套叠或结肠癌所致的肠梗阻，往往可触到相应的腹块；在闭袢性肠梗阻，有时可能触到有压痛的扩张肠段。如作直肠指诊，有可能触及直肠内外的肿块或肠套叠的底部。肠梗阻的诊断诊断在肠梗阻诊断过程中，必须辨明下列问题：1.是否肠梗阻：根据腹痛、呕吐、腹胀、停止自肛门排气排便四大症状和腹部可见肠型或蠕动波，肠鸣音亢进等，一般可作出诊断。X线检查对确定有否肠梗阻帮助较大。但需注意，有时可不完全具备这些典型表现，特别是某些绞窄性肠梗阻的早期，可能与输尿管结石、卵巢囊肿蒂扭转、急性坏死性胰腺炎等混淆，甚至误诊为一般肠痉挛，尤应警惕。2.是机械性还是动力性梗阻机械性肠梗阻：具有上述典型临床表现，早期腹胀可不显著。麻痹性肠梗阻