诊所问诊表0.doc

小向善卫生所问诊表注意：中医治病，四诊合参，辨证论治，症状体征叙述的具体准确是辨证无误的基础。为保证咨询切合你的病机，以下资料请如实仔细地填写，以便诊断。请以目前或最近的情况来填写。将相符合自身实际情况的选项号写在紧随其后的括号内，可单选或多选，如其他情况，请详细写出。性别：年龄：住址：（只写省市即可）：职业：身高：体重：电话：1.请写出主诉内容、不舒服情况（症状）、大约起始时间、自估起因等（越详细越好）：2.自觉容不容易上火？（1容易2不容易）……………………………………………..（）平时饮水喜（1温热水2适中3冰冻水）…………………………………………………（）自觉身体（1偏怕冷2正常3偏怕热）程度（1很重2较重3轻微）…………………..（）睡觉时手指和脚趾是否冰冷不温？（1是2否）……………………………………….（）身体是否怕风吹？（1是2否）………………………………………………………….（）3.面部：面色（1面红发热2眼红3两颧潮红4萎黄5暗黑6淡白7青色8正常9其他）（）眼睛：1瞳仁色灰2白晴色青3色黄4有血丝5有瘀斑6有隆起7有黑点8眼下色青9眼皮肿……………………………………………………………………………………（）耳朵：1鸣2聋3痒4痛5流水……………………………………………………………..（）目：1干涩2昏花3眩晕4流泪5痛6痒………………………………………………….（）口：1酸2苦3干4无味5溃疡6流涎…………………………………………………..（）鼻：1不通2流涕3不辨香臭4干………………………………………………………….（）牙齿：1牙痛2松动3龃龉4齿胀5齿痛6有斑………………………………………….（）咽喉：1干2痛3痒4吞咽困难…………………………………………………………….（）声音：1洪亮2细微3沉闷4不愿说话5兴奋欲言……………………………………….（）4.舌体颜色（1有瘀点2紫暗3深红4偏红5正常6淡红7淡白8淡紫9其他）……….（）舌苔颜色（1深黄2淡黄3正常4淡白5其他）………………………………………….（）舌苔量（1很多2较多3正常4偏少5光滑无苔6其他）………………………………（）口味（1口苦2口甜3口酸4口臭5口淡无味6正常7其他）………………………...（）口感（1口干2口渴3渴而欲饮水4渴而不欲饮水5正常6口润多液7其他）……….（）形状（1肥大2瘦3尖红4滑湿5干6有齿痕7黄苔8白苔9中有裂痕10舌下筋脉曲张）<有条件者，请另附舌头照片>………………………………………………………………（）5.体：胸：1满2闷3涨4痛5骨痛6热7凉…………………………………………………….（）乳：1涨2痛3增生4肿块…………………………………………………………………..（）胁：1涨2痛3热4凉……………………………………………………………………….（）腹：1胀2满3痛4硬……………………………………………………………………….（）外阴：1肿2胀3痛4热5凉6如烧7坠胀8挛缩……………………………………..（）心：1心烦2心悸3心紧4心慌5心痛6心凉7心热8跳快…………………………..（）胃：1胀2痛3满4酸5凉6热……………………………………………………………（）头：1痛2晕3麻4木5昏6沉重………………………………………………………….（）手：1凉2热3干4出汗5麻6颤7指痛8甲痛9萎缩………………………………….（）腰：1酸2重3痛4胀5凉6热…………………………………………………………….（）腿：1痛2酸3重4麻5木6肿7胀8僵9软10凉11热……………………………….（）膝：1痛2肿3凉4热5软6骨痛7无力………………………………………………...（）足：1痛2胀3麻4木5软6凉7热………………………………………………………（）6.平时身体状况（1多动好动2身倦乏力3身体沉重4劳累过度5下肢酸软6腰酸7腰痛8耳鸣9少气懒言10头晕眼花11感觉心慌12手心或足心热13午后发热14体弱易病15较多痰16健康少病17无特殊18其他）………………………………………………..（）体型（1很胖2较胖3适中4较瘦5很瘦）………………………………………………（）体型比病前（1胖了2瘦了3差不多）..........................................（）①饮：1多2少3喜凉4喜热5喜温6喜酸7喜辣8喜苦9喜咸10喜甜…………..（）②食：1多2少3喜米4喜面5喜粥6喜油腻7喜清淡8吃多快饿9厌食………...（）③睡眠：1多2少3失眠4多睡5多梦6易醒……………………………………………（）④大便：1干2湿3粘4便秘5失禁6色黑7色黄8色白9溏泻10一日一次11一日数次12数日一次………