2018因病致贫申请书.doc

2018因病致贫申请书2018因病致贫申请书尊敬的有关部门：我，（申请人姓名），性别：（填写性别），身份证号码：（填写身份证号码），住址：（填写详细住址），因本人及家庭成员近期遭遇重大疾病，导致家庭经济陷入困境，特此向贵部门申请因病致贫救助。一、家庭基本情况1.家庭人口：（填写家庭总人口数），包括：（填写家庭成员姓名、年龄、关系及健康状况）（填写其他家庭成员信息）2.家庭主要经济来源：（填写主要经济来源，如工资、农业收入、其他收入等）。3.家庭经济状况：（填写过去一年的家庭经济状况，包括收入、支出、储蓄等）。二、疾病情况及医疗费用1.疾病情况：本人/家庭成员（填写姓名）于（填写诊断时间）被诊断为（填写疾病名称）。疾病治疗情况：（填写治疗过程、是否持续治疗、治疗效果等）。2.医疗费用：截至目前，累计医疗费用为（填写具体金额）元。医疗费用支付情况：（填写自付金额、医疗保险报销情况等）。三、因病致贫具体情况1.疾病导致本人/家庭成员（填写姓名）失去劳动能力，无法从事原有工作。2.家庭收入因治疗费用大幅减少，已无法维持正常生活。3.家庭积蓄已用于支付医疗费用，目前处于负债状态。四、申请救助内容1.救助金额：（填写申请救助的具体金额）元。2.救助用途：（填写救助金的用途，如医疗费用、生活补助等）。五、承诺事项1.本申请书中所提供的信息均真实有效，如有虚假，愿承担相应法律责任。2.若获得救助，将按照规定用途使用救助资金，并接受有关部门的监督。六、附件1.申请人及家庭成员身份证明材料。2.医院出具的诊断证明书和治疗费用清单。3.其他支持材料。望贵部门审慎考虑，给予本人及家庭必要的帮助，以缓解因病致贫的困境。在此表示衷心的感谢！申请人：（签名）申请日期：_______年_______月_______日请根据实际情况填写相应的信息，并确保所提供信息的真实性和准确性。在正式提交申请书前，建议仔细检查并确认所有信息的正确无误。