报销城乡医保申请书.doc

报销城乡医保申请书报销城乡医保申请书尊敬的医疗保险管理部门：我，（申请人姓名）_______，性别：_______，身份证号码：_______，现住址：_______，工作单位（如有）：_______，在此正式提出城乡医保报销申请。一、申请事由本人因在_______年_______月_______日（具体时间）在_______医院（具体医院名称）接受治疗，期间产生的医疗费用总额为人民币_______元（大写）：_______元整。根据我国城乡医疗保险的相关规定，本人符合报销条件，特此申请。二、医疗情况说明1.疾病名称：_______2.治疗过程：简述治疗的时间、方式、用药及手术等情况。3.医疗费用清单：已附上所有相关费用清单，包括但不限于住院费用、手术费用、药品费用、检查费用等。三、报销依据1.根据《中华人民共和国医疗保险条例》以及_______（所在城市或地区的具体医保政策名称），本人属于城乡医保覆盖范围。2.所有医疗行为均符合医保报销规定，治疗项目、药品及医疗服务均属于医保报销目录范围内。3.本人在治疗期间已按照规定缴纳城乡医疗保险费用，未有任何拖欠情况。四、报销申请1.报销金额：根据医保政策，本人申请报销的医疗费用总额为人民币_______元（大写）：_______元整。2.报销方式：请按照规定程序将报销款项直接划转至本人银行账户，账户信息如下：开户行：_______银行账号：_______五、附加材料1.本人的身份证复印件。2.医疗费用清单及发票原件。3.医院出具的诊断证明书。4.其他可能需要的证明材料。六、承诺与声明1.本人承诺所提供的所有信息真实有效，如有不实，愿承担相应法律责任。2.本申请表一旦提交，视为本人对所填写内容的确认。七、联系方式本人联系方式：_______（/地址），请贵部门在处理本申请过程中，如有任何疑问或需要补充材料，及时与本人联系。感谢贵部门对本人申请的关注与支持，期待贵部门的批准与回复。申请人签名：_______申请日期：_______年_______月_______日