申请医疗事故技术鉴定申请书_1.docx

申请医疗事故技术鉴定申请书申请医疗事故技术鉴定申请书（通用12篇）申请医疗事故技术鉴定申请书篇1申请人：_________________姓名：______________，性别：_________________，出生年月：______________年_____月，民族：______________族，工作单位：______________，职业：__________________，住址：_________________，联系电话：_____________。被申请人：_________________单位名称：_____________(要写全称)，地址：________________，联系电话：_____________。法定代表人(负责人)：_________________姓名：__________________，职务：________________。申请事项申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;事实和理由_____________年_____月_____日，申请人到被申请人处就诊，因...............(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由。)此致_________________县(区)卫生局申请人：___________________________年__________月__________日附：_________________证据材料申请医疗事故技术鉴定申请书篇2申请人：_________________、性别____________、年龄____________、职业____________、地址____________、身份证号____________、联系电话____________。被申请人：_________________、地址____________、法定代表人姓名____________、职务____________申请事项申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;事实和理由_____年_____月_____日，申请人到被申请人处就诊，因___________________________________________________此致_________________县(区)卫生局申请人：______________________年_____月_____日申请医疗事故技术鉴定申请书篇3申请人：________________性别：________________女民族：________________汉工作单位：________________住址：________________联系电话：________________被申请人：________________地址：________________联系电话：________________法定代表人：________________职务：________________医院院长联系电话：________________申请事项申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定事实和理由________________年________________月________________日，申请人到被申请人处就诊，经b超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。________________年________________月________________日，申请人接受了腹腔镜取石手术。________________年________________月________________日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。20__年10月日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。根据上述事实，申请人认为：一，________________年________________月________________日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大(直径超过3cm)，被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为0.3―1cm的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径0.3―1cm的腹腔镜头去取直径大于3cm以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。二，________________年________________