如何管理围术期患者的呼吸功能.docx

如何管理围术期患者的呼吸功能一、麻醉对呼吸功能的影响麻醉药物对呼吸功能的影响：常用麻醉药物有吸入和静脉用药两种。麻醉药物对呼吸功能的影响主要表现为药物对呼吸中枢，以及对气道和肺血管的影响。有的药物，比如巴比妥类、麻醉性镇痛药、吸入麻醉药可降低缺氧反射；有的药物可改变CO2通气反应曲线，比如巴比妥类及卤素碳氢化合物，使曲线右移，并明显降低其斜率，最后完全无反应；麻醉性镇痛药，如吗啡，使曲线右移，但斜率不变，除非患者入睡。不同麻醉药物对气道和肺血管的影响不一样，如氨氟醚、异氟醚，有扩张支气管和肺血管的作用，而氧化亚氮则是血管收缩药。氯胺酮有扩张支气管的作用。麻醉方法对呼吸功能的影响：全麻对患者呼吸功能影响较其他麻醉影响大。全麻患者均需进行机械通气，多个缓解可影响肺功能，如气管内插管的内径、机械无效腔以及麻醉时人工呼吸操作是否恰当等。胸外科手术常采用单肺通气，由于术侧肺没有通气但血流灌注仍然存在，导致静动脉分流量增加，使PaO2降低，而健侧肺可能出现过度通气。椎管内麻醉若平面过高，可导致肋间肌、膈肌麻醉，影响患者通气功能。其他：如麻醉机供氧系统障碍，包括供氧系统机械失灵及其管道与接口脱离，氧流量不足、麻醉剂报警系统失灵等均可以引起低氧或二氧化碳潴留。二、手术对呼吸功能的影响手术损伤：主要见于胸外科手术，如肺切除术导致肺容积缺失和各种胸部手术后胸膜粘连等常导致限制性肺功能减退；开胸手术切口影响正常胸廓的正常活动，限制肺的充分膨胀和回缩；上腹部手术对膈肌的活动，术后伤口疼痛限制呼吸运动和咳嗽等均对呼吸功能造成不同程度的影响。高位脊柱手术术后，脊髓水肿或椎管内出血压迫脊髓可产生呼吸抑制。体位：如甲状腺手术常采用颈后仰位，这种体位常会使患者感觉憋气，特别是颈部肿物较大或肥胖患者及肿瘤更易导致呼吸不畅。凡限制胸廓或膈肌活动，或使肺内血容量增加的体位，均可使胸廓和肺的顺应性降低，如俯卧位时易导致患者通气不足和低氧血症。其他：如与手术相关的大量输血、输液均可对呼吸功能造成影响。三、术前呼吸功能评估（一）常用术前呼吸功能评估方法病史：全面了解患者的病史情况，既往有无慢性呼吸系统、心脏病病史，有无饮酒、吸烟等情况；体格检查：包括体型、胸廓情况，呼吸频率及幅度，有无辅助呼吸肌异常活动，有无气管移位，有无呼吸音的改变等；实验室检查：包括术前三大常规、胸片、心电图等。呼吸功能检查与监测：主要包括肺功能测定、血气分析、呼吸中枢驱动力、呼吸肌功能、呼吸力学等。1、预测术后通气储备：预测术后最大通气量（MMV）与每分钟通气量（VE）之比（MMV/VE）的大小。该比值越高，手术安全性越大。若MMV/VE=3时，胸部和上腹部手术可考虑，但安全性相对较小，而中下腹手术安全性大。对于胸外科手术，情况更为复杂。如一侧肺叶切除，肺活量（VC）下降接近1/4；若手术肺叶的基础病变重，则VC下降幅度小；一侧不完全堵塞的肺叶切除，VC稍下降；而切除的肺基础病变轻，对侧肺的基础病变重，则VC下降大。2、预测术后FEV4≥0.8是手术的基本要求，否则禁忌行肺叶或肺段切除。3、FEV1可逆度的变化：与支气管哮喘的发作有关，若为阳性，必须注意预防哮喘发作。4、分侧肺功能：在有明显肺功能损害的患者，分侧肺功能测定是判断能否进行肺切除术比较可靠的方法，习惯上用侧位肺功能测定来判断。手术侧的肺功能比例可以较好预测切除术后VC的下降程度。5、PaO2：若术前无低氧血症或轻度低氧血症则患者一般能承受手术；若PaO2降低较明显，但低流量吸氧即可改善，手术也可以考虑，否则风险较大（心脏及病变肺部分不张等手术除外）外。6、最大峰流速（Vmax）：与术后咳痰能力直接相关，大于3L/s者，咳痰能力较好，术后发生痰栓堵塞的机会较小。7、其他肺容积时的峰流速（V75、V50、V25）与术后中小气道分泌物的引流和是否容易发生肺部感染有关。若三者皆低于1L/s，则分泌物的引流差，感染的机会多。（二）识别高危患者四、术后呼吸功能管理（一）术后床旁呼吸功能监测常见异常情况1、低SpO2：a.患者因素：1）基础疾病：如患者本身就存在慢性阻塞性肺病、重症肌无力等基础呼吸系统疾病；或患者右向左分流的心脏疾患、存在心功能不全、心排血量减低、严重贫血等疾患导致非学历不足，导致肺换气功能障碍；合并有颅内肿瘤、血肿等神经系统疾患，造成中枢性呼吸抑制；2）术后并发症：常见的有呼吸系统并发症，如气道梗阻、肺气肿、肺不张、胸腔积液、肺栓塞等；循环系统并发症，如各种原因所致的休克；神经系统并发症，如脑血管意外、脑水肿或缺血缺氧性脑病等。b.手术相关的因素：1）常见的有胸部和上腹部手术引起限制性通气障碍；2）头颈部手术常引起气道梗阻；3）一侧肺叶切除术后，对侧肺功能失代偿；4）胸外科术中误伤膈神经或肺下叶切除后作膈神经麻痹，使膈肌在吸气相中不