国家医疗器械质量监督抽验复验申请表.docx

国家医疗器械质量监督抽验复验申请表编号：（）号┌─┬──────┬───────────────────────────────────┐││复验申请单位││││（盖章）│││申├──────┼───────────────────────────────────┤│请│地址│││人├──────┼────────┬────────────────┬─────────┤│情│电话││邮编│││况├──────┼────────┼────────────────┼─────────┤││经办人││申请││││││日期││├─┼──────┼────────┼────────────────┼─────────┤││标示产品名称││抽样编号│││申├──────┼────────┼────────────────┼─────────┤││生产日期/批││规格/型号│││请│号/出厂编号│││││├──────┼────────┴────────────────┴─────────┤│复│标示││││生产单位│││验├──────┼────────┬────────────────┬─────────┤││原检验机构││原检验│││情│││报告编号│││├──────┼────────┴────────────────┴─────────┤│况│申请复验项目│（如填写不下，可另附纸）│││及理由││├─┼──────┼───────────────────────────────────┤││单位（盖章）│││├──────┼──────────────┬────┬───────────────┤│受│经办人││受理日期│││理├──────┼──────────────┴────┴───────────────┤│单│受理复验意见│││位││││情││││况│││├─┼──────┴───────────────────────────────────┤││││备│││注││└─┴──────────────────────────────────────────┘注：本表一式二联，第一联留承检机构，第二联给申请人。