终末病历质量评分标准.pdf

终末病历质量评分标准（满分100分）项目分值检查内容评分标准扣分及理由诊断填写不规范或不符合ICD标准一处扣2分。项目齐全、住院天数准确无误，诊断住院天数及出院情况不确切一处扣1分；首5分规范，出院情况确切页首页空项一处扣0.5分；无疾病编码一处扣0.5分首页空白视为不合格病历一般情况齐全，诊疗经过详细具体，空项一处扣0.5分；出手术病例应包括手术时间、术式、麻院诊疗经过不具体扣3分；6分醉方式、伤口愈合情况及病理结果等，记出院医嘱要具体。出院医嘱不具体扣2分。录无出院记录视为不合格病历1、（包括再入院记录）由住院医师书写，在患者入院24小时内完成。一般项目缺项一处扣0.5分；2、一般项目齐全，3、主诉体现症状（或体征）+持续时间。主诉不规范、不简要、时间不确切、现病史症4、现病史必须与主诉相关、相符、状不系统一处扣2分；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及一般情况变化、重点突出、概念明确、运用术语准确、主诉与现病史不一致扣2分；有鉴别诊断资料。入5、既往史、个人史、月经生育史、既往、个人、家族、婚姻史不确切一处扣1院家族史齐全、传染病有流行病史、14分分；记食物及药物过敏史。手术史及输录血史。查体遗漏阳性体征或与本病有关的阴性体征6、体格检查项目齐全，记录全面系一处扣2分，统，有专科重点检查。7、辅助检查（入院时已获得）结果抄录正确。专科情况无扣2分，过简扣1分；8、诊断确切，依据充分，主次排列有序。9、主治（或以上）医师在48小时内主要诊断不规范扣2分有审核签字。无住院记录视为不合格病历首由住院医师或值班医师书写，在患者时间不完整或缺项一处扣0.5分；10分次入院8小时内完成。（内容包括病例特病历特点不简要或无重点扣2分；病点、拟诊讨论、诊疗计划和病情评估拟诊讨论无分析扣4分，分析简单扣2分，程等）需鉴别无鉴别诊断扣2分；诊疗计划不具体扣1分无首次病程记录视为不合格病历病人入院48小时内有主治查房，尽首次查房不及时扣3分，主治可能确立诊断，思路清晰，依据充分，无分析扣2分，医师有鉴别诊断，治疗原则明确；术后3分析不到位扣1分；查房天内应有术者或上级医师查看患者记病历出现明显缺欠而无主治医审核纠正扣3三5分录。级分医查房不及时扣3分；师病人入院72小时内有主任查房，需无分析扣2分；主任查在指导临床诊断与治疗中有明显作分析不到位扣1分。医师房用，查房内容要体现其专业水平。病历中出现的明显缺欠无主任医师审核纠正查房扣2分5分无上级医师查房视为不合格病历1、日常病程记录：要及时反映病情变记录时间不全、不规范一处扣0.5分；化，分析判断，处理措施，疗效观察，更改医嘱的时间，辅助检查结果异常未按规定时间书写病程记录或缺如，一处扣1的结果、分析及处理措施。有反映医分；师履行告知义务和解答患者疑问的记医嘱有抢救病程无记录或抢救记录完成不及录。时扣2分；2、病程记录时间：病危：随时记录，每天至少一次，时间应具体到分钟。病书写不全扣1分；病重：至少2天记录一次。稳定：（一程16分般）：3天记录一次。更改医嘱、重要检查结果回报无分析记录一处记3、疑难危重病例有病情讨论记录。扣1分；录4、上级医师查房记录：病危患者每天、抗生素应用不规范，或无依据一处扣2分；病重患者3天内，病情稳定患者5天必须有上级医师查房记录，疑难、危病程未反映病情变化，特殊治疗、输血等无记重病人必须有主任或副主任医师以上录或记录不规范扣2分；人员的查房记录。有创操作记录过简或不规范一处扣2分；5、交接班或转科必须有记录。交班（转出）记录要在交班（转出）前书写完交接班记录或阶段小结不规范或缺如，一处扣成。接班（转入）记录要在接班（转1分；入）后24小时内完成。6、住院时间超过一个月的要有阶段小结。7、有创操作必须规范书写有创操作记出院当天病程无上级医师同意出院记录扣1录。分；8、规范、合理使用抗菌药物，病程记录中体现应用抗菌药物的依据及疗效。9、出院当天经治医师必须请示上级医师同意后方可办理出院。出院前病程记录内容不全扣1—2分无有创操作记录或死亡病人无抢救记录视为不合格病历病人入院两周仍未确诊须进行疑难病符合疑难病历讨论及手术前病例讨论而未讨病例讨论，重大、急危重及新技术或新论或死亡病历未讨论扣4分，内容简单无内例开展的手术及探查术要进行术前讨4分涵扣2—5分，书写不规范扣2分讨论，死亡病历都要进行死亡病例讨论论需进行术前讨论的病例无术前病例讨论视为不合格病历会诊申请内容简单，科室不明、时间不全，扣1分；会诊会诊申请内容，会诊时间，会诊执行会诊目的不明确，会诊不及时、意见简单，治5分记情况疗原则不明确扣2分；录会诊情况病程无记录扣2分病情变化未向患方交代，或记录无内容及无患方签字一处扣3分；病情交代有记录，但无患方签字一处扣2分；告各种手术、麻醉及有创操作必须有知输血、使用自