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医疗机构校验申请书

申请医疗机构名称（章）

法定代表人（章）
（主要负责人）

登记号□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)

申请日期年月日

中华人民共和国卫生部制
填表说明

1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
2、表1医疗机构代码按照卫生部卫办发[2002]117号《关于下发<卫生机构（组织）代码分类代码证>的通知》的有关规定填写。
3、表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、表1所有制形式分类性质在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、表1服务对象填写要求同4。
6、表1法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。
7、表2在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。
8、表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、表3在每项空格中填写相应项目的人数。
11、.表3管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。
12、表3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
13、表4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。.
14、表5出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
15、.表5床位周转次数计算公式：
出院人数
平均开放病床数
16、表5床位使用率计算公式：
实际占用总床日数
实际开放总床日数
17、表5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
18、.表5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。
19、表5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均住院日

表1
医疗机构简况
医疗机构名称开业日期年月登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）分类性质（1）政府举办的非营利性（2）其他非营利性（3）营利性（4）其他（）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属
（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属
（8）村属（9）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）医疗机构地址电话传真邮政编码□□□□□□法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地
面积平方米建筑
面积平方米建筑面积中
业务用房面积平方米资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他编制床位数实际开放床位数牙科诊椅数备注表2-1
医疗机构诊疗科目申报表（一）

请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01预防保健科□07.05小儿心脏病专业□02全科医疗科□07.06小儿肾病专业□07.07小儿血液病专业□03.内科□07.08小儿神经病学专业□03.01呼吸内科专业□07.09小儿内分泌专业□03.02消化内科专业□07.10小儿遗传病专业□03.03神经内科专业□07.11小儿免疫专业□03.04心血管内科专业□07.12其他□03.05血液内科专业□03.06肾病学专业□08.小儿外科□03.07内分泌专业□08.01小儿普通外科专业□03.08免疫学专业□08.02小儿骨科专业□03.09变态反应专业□08.03小儿泌尿外科专业□03.10老年病专业□08.04小儿胸心外科专业□03.11其他□08.05小儿神经外科专业□08.06其他□04.外科□04.01普通外科专业□09.儿童保健科□04.01.01肝脏移植项目□09.01儿童生长发育专业□04.01.02胰腺移植项目□09.02儿童营养专业□04.01.03小肠移植项目□09.03儿童心理卫生专业□04.02神经外科专业□09.04儿童五官保健专业□04.03骨科专业□09.05儿童康复专业□04.04泌尿外科专业□09.