肝内外胆管结石护理查房.ppt

肝内外胆管结石————————————基本资料

患者，陈彩琴，女，53岁。因上腹部疼痛1年，再发10余天于2015-03-2410:45入院。
患者约1年前无明显诱因下出现上腹部持续性胀痛，不剧，尚能忍受，向腰背部放射，无明显加重、缓解因素，伴有恶心呕吐，体温39℃，就诊于当地医院，诊断为肝内胆管结石，予治疗（具体不详）后，腹痛好转。十余天前上腹痛，再发，性质、程度同前，余症状同前，查CT：胆总管上端结石，左侧肝内胆管多发结石，肝内外胆管扩张。肝左叶低密度团片影，肝脓肿？胆囊显示不清。今为求进一步诊治来我院就诊。门诊拟“肝内胆管结石”收住入院。

入院——查体

既往史：既往体健。否认“肝炎”、“结核”、“疟疾病史。否认“高血压”、“糖尿病”史。否认心脑血管、肝、肺、肾、内分泌系统重大疾病史。否认手术、外伤、输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。
个人史：出生生长于玉环，文盲，农民，性格开朗。否认疫源、疫水接触史。否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史。否认化学性物质、粉尘、放射性物质、有毒物质接触史。否认吸毒史。否认吸烟、饮酒史。否认冶游史。
月经史：14岁3天/28天42岁绝经后无异常流血流液。
婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子1女，体健，家庭关系和睦。
家族史：母亲因“宫颈癌”去世，父亲健在。2兄弟2姐妹，均体健。否认两系三代遗传病及类似疾病史。
病情的演变过程疾病相关知识疾病相关知识疾病相关知识疾病相关知识疾病相关知识疾病相关知识疾病相关知识护理及治疗3月27日，术后第一天，患者阵发性咳嗽，咳白痰，费力。切口疼痛，NRS评分3-5分。指导有效咳痰方法，患者理解。遵医嘱化痰治疗。
3月28日，术后第二天，腹胀不明显，肛门未排气，切口疼痛缓解，NRS评分1-2分，咳嗽咳痰减少。肠鸣音2次/分。改二级护理。
3月29日，术后第三天，肛门排气，稍感腹胀，切口疼痛明显缓解。拔除胃管，停止留置导尿。进食米汤无不适。
4月1日，遵医嘱拔除小网膜孔引流管。改低脂半流质饮食。4月2日，遵医嘱停肝创面引流管，敷料干洁。
4月3日，患者排便不畅，遵医嘱通便治疗。开塞露两只塞肛后解黄色硬便一次，量中等。
4月5日，患者精神好。主诉无明显腹痛腹胀，咳嗽咳痰等不适，遵医嘱停雾化治疗。
4月7日，T管造影显示通畅，近日出院。
PS:每日输液，给予必要的消炎，止痛，化痰等。引流管护理诊断/问题——术前护理诊断/问题——术后疼痛：与手术创面有关清理呼吸道无效：与全麻，呼吸道分泌物增加及术后切口疼痛有关营养失调：与术后禁食，食欲不佳有关有感染的风险——与术后抵抗力下降，多导管留置有关舒适的改变—与切口疼痛，长期卧床，导管留置有关知识的缺乏，焦虑潜在并发症出血腹膜炎膈下脓肿胆瘘体液不足，水电解质紊乱有皮肤完整性受损的风险——与术后长期卧床，多导管留置有关健康宣教谢谢您的聆听与指导！