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泰州华美医疗美容
手术前后拒绝拍照告知书

姓名性别年龄科室档案号

尊敬的患者（顾客）或患者的代理人：

根据《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，及
《医疗美容服务管理办法》的规定，尊重患者知情权、选择权和同意权，维护
医患双方合法权益，保证就医者手术或治疗前后资料的完整性，要求在手术或
治疗前及手术或治疗后对就医者进行拍摄照片予以留存，以作为手术或治疗前
后效果的对比资料。

院方承诺，尊重就医者的隐私权，所拍摄的照相资料只作为医学资料用于学术
交流、科研教学、发表论文。未经就医者同意，绝不将照片资料用于商业用途
及广告宣传。

根据以上的法律法规和医疗上的规定，医院诚恳请您予以配合，对您的手术部
位进行拍照，留作医学资料，以备对您的手术或治疗前后的效果进行对比。鉴
于您拒绝接受手术或治疗前后拍摄照片，特向您作以下明确告知：
1.因为您拒绝拍摄手术或治疗前后的照片，您的病历内将不会有您的手术
或治疗部位的照片资料；
2.由于您的拒绝照相，您不能得到手术或治疗前后效果的对比；
3.由于没有拍摄您的手术或治疗前后的照片，不能进行手术或治疗前后的
情况对比，故术后出现任何问题本院概不承担医疗法律责任。
4.请患者或患者代理人认真斟酌后决定。

患者（顾客）或患者代理人意见：

我本人（或患者的代理人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我
本人（或患者的代理人）已经逐字逐句阅读上述交代的内容。医护人员已经
向我解释了接受手术或治疗前后拍摄手术部位相片资料的重要性，对手术的效
果对比有法律上的作用,并将不拍摄照片资料的的后果向我进行详细告知，但
我仍然决定不接受手术或治疗前后手术或治疗部位的拍照。
我自愿承担拒绝拍照所带来的风险和不良后果，对手术或治疗前后结果
无法进行对比不提出任何异议。
患者（顾客）或代理人签名与患者关系

_____年月日时分