1、内科系统质量控制内容及标准.pdf

....

一、内科系统质量控制内容及标准

(一)科室管理

1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。

(1)无非卫生技术人员从事诊疗活动。

(2)所有在科室执业的医师、护士均已注册。

(3)执业医师、护士无超范围执业。

(4)无虚假、违法医疗广告

(5)卫技人员与床位比例符合医院规定的要求

(6)护士与床位比例符合医院规定的要求。

(7)在一切医疗行为中无收受红包。

(8)在一切医疗行为中无收受回扣。

2、建立健全各项规章制度和岗位职责。

(1)科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职

责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括首诊负

贵制,三级医师查房制度,分级护理制度,疑难病例讨论制度,死亡
病例讨论制度,会诊制度,危重病人抢救制度,手术分级制

度,术前讨论制度,处方管理制度,查对制度,病历书写基本规范与
管理制度,转科、转院制度,临床用血审核制度,医疗技术准入制
度,交接班制度,医患沟通制度,医疗责任追究制度等。

(2)本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。

重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传

染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突

~~
....

发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条

例》,以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、

《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条

例》、《医院感染管理办法》。

3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、

诊疗护理规范和常规。

医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相

关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。

4、制定本科室突发事件应急预案医疗和非医疗事件)及

医疗救援任务。

(1)突发事件应急预案和医疗救助预案。

(2)有相关部门或上级主管部门的联系渠道。

5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制

度并组织实施。

(1)科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措

施。

(2)科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目

标。

(3)每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研继续教

育进行考评。

6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。

(1)科主任/学科带头人具备承担县市级以上继续教育项

~~
....

目或科研的能力。

(2)科主任/学科带头人在本专业县市级以上学术组织任

委员以上职务。

(二)门诊医疗质量与持续改进

1、依据工作量及需求,合理安排专业技术人员,提高门诊

确诊能力,保证门诊诊疗质量。

(1)科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定,服从门诊

部统一安排。

(2)门诊医师按时上班,坚持专家/专科门诊,不套排不随

意停诊,不随意顶替,更不允许进修生、实习生单独上门诊。

(3)严格执行首诊负责制,门诊会诊制。

(4)对门诊医师。合理检查,合理治疗,合理用药有具体的

监督措施。

(5)做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救

措施(有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配

备)。

(6)在病人外出检查未归时,医生不能擅自离岗。

2、门诊医疗文书书写规范。

(1)门诊病历书写规范,符合要求。

(2)门诊处方及检查申请单书写规范,符合要求。

3、严格执行传染病预检分诊和报告制度,符合医院感染控制

要求。

~~
....

(1)执行《中华人民共和国传染病防治法》,疫情报告及时

准确并有登记。

(2)严格遵照预检、分诊制度,发现传染病或疑似传染病患

者,到指定隔离室诊治,并做好必要的隔离和消毒。

(3)在实施标准预防的基础上,根据门诊病人就医特点以

及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。

(4)所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作

规程并做好自我防护。

(三)急诊医疗质量与持续改进

1、依据工作量及需求,合理安排专业技术人员,提高急诊确诊能
力,保证急诊诊疗质量

(1)可是严格执行《急诊医疗管理规定》,服从急救中心统

一安排。

(2)急诊医师按时上班,不套排,不随意停诊,不随意顶替,

更不允许进修生参与急诊工作。

(3)严格执行急诊首诊制度。

(4)对急诊医师。合理检查,合理治疗,合理用药有具体的

监督措施。

(5)专科会诊必须由住院总医师或主治以上医师出诊应

在接到电话10分钟内到场。

(6)做好急诊交接班工作。