重症感染之困惑(概要)培训课件.ppt

重症感染之困惑（概要）重症感染：无定义，死亡率高(轻症感染允许错误)

可发生在所有内外科

前期处理失败，患方期待高

实际中困难重重：核心：真正病原体的寻找与治疗

期待多科室合作：个人的见解有限微生物与人类比较IDSA2008年的号召一个耐药菌公共政策重症感染—困惑
早期抗生素治疗不当增加危重病病死率

只有在细菌结果出来之前使用抗生素才能降低病死率
感染性休克：低血压到有效抗生素：生存比例
感染性休克指南：2004-2008-2012年指南

强调了45分钟-1小时内：先血培养，然后静脉抗生素

贵在：“正确的抗生素”
病例1，骨科术后死亡，15次血培养产气肠杆菌
那么，用什么抗生素？

指南教会了我们什么？真菌指南

念珠菌指南

MRSA指南

多重耐药菌指导意见

结核指南（非结核分枝杆菌指南）

SARS，甲流指南

。。。。。。。

重点：在以下方面差别不大：不典型病例大量出现

诱因：差不多

临床表现：典型的少了（多种治疗的干扰）

实验室检查：缺乏及时准确，难以跟上临床

影像学检查：典型的少了2007年中国ICU真菌指南
诱因
危重且复杂
侵入性
广谱抗菌药物
常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤等基础疾病
类固醇激素与免疫抑制剂
器官移植
肿瘤化疗/放疗、HIV感染等导致患者免疫功能低下
生存时间与住ICU的时间延长所有的vap是经验用药，确定致病菌困难

必须强制使用广谱甚至联合使用

降阶梯治疗得到了广泛认同

所有的（12个）专家对ATS的指南说不，因为每个地方的细菌不一样，耐药也不一样

VAP的病原菌多种，根据医院、病房、病人种类
病例：女，56岁，急性间质性肺炎，呼吸衰竭，原因？
机械通气，ECMO
病原体?符合大部分指南。各专家会诊，各种方案！

大型制药公司的影响力

指南的制定

赞助会议，导致医生的观念变化

举例：

MSSA使用何药？头孢唑啉？万古霉素？斯沃？（宣传过度，MSSA和MRSA混淆）

CAP的MRSA可能？（过度宣传，误认为高发病率）

除了呼吸科和急诊科，谁会想到非典型病原体？（宣传不够，教育不够，指南泛滥）
细菌难以培养和鉴定
肺链、流感嗜血：体外死亡很快，4-6小时。抗生素杀灭
支原体、衣原体、军团菌：无法培养
病毒：难鉴定
霉菌：生长过慢，缺明确证据，G?GM?
卡氏肺孢子菌
案例，肾病综合征肺炎，确诊卡肺（一年后医院拒绝开展检查，收费少。我院？）

培养出来鉴定：抗酸阳性，非结核

……

人不是发明抗生素，而是发现

遗传分析显示：20亿年前细菌产生β内酰胺类和β内酰胺酶

耐药性产生不依靠抗生素，但是存在选择压力

限制抗生素目的不是阻止耐药性，而是阻止耐药的传播（直到有办法）

抗生素效用：珍贵的、有限的耐药的困惑—2—病例：血流感染，8次KPC，病人生存寻找病原体：感染科、放射科、药剂科

使用恰当的抗生素方案：感染科、药剂科

避免抗生素不良反应：药剂科

开展科研：药剂科、感染科

男，74岁，脑梗塞，肺炎
万古霉素1.0q12h。肾功能良好，谷浓度61.08，肾衰
输血反应后，发生肝衰竭，死亡，死因？（戊肝？）男，肾移植后，腹腔感染
移植肾摘除，无尿
每天血液滤过
万古霉素1.0qd，谷浓度120.58，不良反应？（CVVH0.5qd-qod）药学：

老年病人的代谢

危重病人体内药代学变化，影响分布容积

期待多科室合作—5药学：

老年病人的代谢

危重病人体内药代学变化，影响分布容积

抗生素联用

减少附加损害

重症感染：不允许我们出错，哪怕是小概率事件

知识有限，病原体无限

鉴定困难

耐药广泛

药物分布变化：广泛而深刻

科室合作的益处

感谢支持，期待进一步指导！