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分叉病变双支架术式介绍

冠脉分叉病变并非少见，约占所有PCI的10％～15％。与非分叉

病变比较，分叉病变PCI成功率低，手术并发症明显增加，围术期

心肌梗死增加，远期再狭窄发生率显著增高。在BMS时代，分叉病

变PCI再狭窄率甚至高达60％。即便进入DES时代，临床和造影再

狭窄率仍居高不下，而且双支架技术是支架内血栓的重要危险因素。

多个临床研究显示，采用单支架或Provisional策略处理分叉病变，

其效果优于双支架策略。但是，并非所有分叉病变均适合单支架策略。

对于边支血管直径≥2.5mm，边支开口病变负荷重且涉及近段5mm

以上，边支难于再次进入的情况下，包括Medina分型（1,1,1）、（0,1,1）、

（1,0,1）等真性分叉病变，不可避免需要采用双支架策略，以保护

边支血管，避免急性闭塞。

一、常用分叉支架术式

按照边支开口覆盖情况，主要的双支架术式包括：T或TAP（Tand

Protrusion）、Crush或mini-Crush、Culotte、SKS（Simultaneous

KissingStent)（图1）。

T或改良T技术不能保证边支开口的充分覆盖。标准T技术，先置入

边支支架，然后置入主支支架；而改良T技术，则先置入主支支架，

然后通过网眼，置入边支支架。TAP技术的要点是边支支架定位时，

比标准T技术略为回拉支架，部分突入主支，以确保边支覆盖。T支

架常用于主支和边支夹角大于70度时，能较好的覆盖分支开口。采

用Provisional策略时，常选择此技术。但是，无论是标准或改良T

支架，还是TAP技术，边支开口残余狭窄和再狭窄问题仍未解决。

在过去10年中，Crush支架技术被广泛采用，包括标准Crush、

reverse-Crush、mini-Crush、DK-Crush等。适用于主支和边支夹角
小，且血管直径不匹配。同步置入主支和边支支架，先扩张边支支架，

然后撤出边支球囊和导丝，主支支架挤压边支支架，并进行对吻扩张。

其要点在于边支开口可以确保充分覆盖，但是其主要缺陷也在于边支

开口多层支架覆盖、边支支架变形，导致再次钢丝通过和对吻扩张困

难。文献报道，未能完成最终对吻扩张者，再狭窄率和支架内血栓发

生率显著增加，而对吻扩张成功率为80％左右。

Culotte技术，又称裤裙技术，适用于主支和边支夹角小，但血管直

径匹配时，建议先于角度大的血管置入支架，常为边支，第一个支架

覆盖边支和边支开口近段的主支血管，然后穿过支架网眼，置入第二

个支架，覆盖主支血管远段和近段，钢丝再次通过第二个支架网眼，

完成对吻扩张。操作步骤繁琐，需要2次通过支架网眼，存在钢丝不

能通过，甚至主支或边支闭塞风险，有术者采用球囊深埋方法，确保

血管通畅。优点在于边支开口完全覆盖，且边支开口无过多金属覆盖。

缺点在于主支近段2层支架覆盖，支架难以充分贴壁，存在再狭窄和

支架内血栓风险。在BMS时代，由于再狭窄率过高，Culotte技术基

本被废弃。但是，进入DES时代，多个研究比较Culotte和Crush

技术，认为其再狭窄和复合终点事件更优。

2004年，Sharma等报道了SKS技术处理分叉病变的研究结果。于

主支和边支血管同步置入2个支架，分别高压释放后，再同步低压扩

张，并对吻扩张。与其他分叉病变双支架技术比较，SKS技术操作

简单，手术时间短，并发症少。其要点在于主支血管直径必须能受纳
2个支架，同时形成一个人工界嵴。顾虑在于支架是否能充分膨胀，

人工界嵴是否能再内皮化，再次手术时支架变形甚至毁损风险。

二、双支架术式选择和评价

分叉病变处理策略一直是冠心病介入治疗的焦点问题，而Dedicated

分叉支架尚处于研究阶段。在现有的器械条件下，Provisional策略仍

然是最佳选择。相对于双支架技术而言，单支架操作更为简单，复合

终点事件少，再狭窄率降低，得到多个研究支持。研究表明，BMS

时代，单支架策略降低复合终点事件，包括再狭窄率、靶病变重建和

围术期心肌梗死。近年来研究显示，DES时代，双支架策略不优于

单支架策略。荟萃分析表明，单支架策略降低围术期心肌梗死和支架

内血栓。采用双支架策略，意味着手术时间延长，对比剂和曝光时间

增加。来自分叉病变的研究显示，使用DES与BMS比较，其造影

再狭窄率和靶病变重建率显著降低。但是，仅证明在分叉病变使用

DES更为有效，而非支持强制性采用双支架策略。

尽管多数情况下，采用Provisional策略更为有利，但在一些特殊病

变条件下，双支架策略成为必然选择。边支血管直径小于1.5mm时，

不需要过多考虑保护措施。而边支血管