重症神经患者的镇静培训课件.ppt

重症神经患者的镇静重症神经患者包括重型颅脑及脊髓损伤、出血和缺血性卒中、缺血缺氧性脑病、严重的中枢神经系统感染、持续癫痫状态以及脑损伤围手术期需要加强监护治疗者。重症神经患者需要镇静吗？镇静不足的危害:
颅内压升高
迟发性脑出血
意外翻动、意外拔管，增加护理工作量
中心静脉压升高
创伤后应激综合征
人机对抗，氧耗增加
通气/血流失调
……医生在镇静治疗中顾虑重症神经患者需要镇静吗？应用镇痛镇静的目的是多元化的，包括控制焦虑、躁动和疼痛，减轻应激反应，提高机械通气的协调性，减轻医疗护理操作对患者造成的伤害性刺激。消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋重点不是用或不用，而是如何恰当的实施病因治疗！15丙泊酚的神经保护作用包括降低脑代谢和颅内压，并提高癫痫抽搐阈值。丙泊酚快速起效，药物作用能够快速消除。这一特点使得丙泊酚停药后能够在短时间内评估患者的意识状态。
咪达唑仑起效和消除迅速，同样具有降低颅内压和脑代谢的作用，且能提高癫痫抽搐阈值，持续静脉注射对循环的影响轻微。咪达唑仑的主要缺点是产生活性代谢产物，长期应用导致蓄积，使苏醒延迟。
右美托咪定属高选择中枢α2受体激动剂，具有镇静和弱镇痛作用，特点是在镇静的同时维持患者意识清醒，且无明显的呼吸抑制作用。JamesML.AnaesthIntensiveCare，2012,Vol949-57谵妄的治疗（IPAD2013）两组谵妄发生率的比较优势4—缩短患者昏迷天数重症神经患者镇静镇痛总的原则与其他危重患者相同，应定时监测镇静程度，宜维持较浅的镇静深度。注意不同疾病采用不同的镇静方案现有证据不支持重症脑损伤患者预防性应用大剂量麻醉镇静药物治疗。当其他内科和外科治疗手段仍不能控制患者的颅高压时，可选择大剂量麻醉镇静药物，尤其是巴比妥类药物，作为挽救性治疗措施(证据级别低、推荐级别弱）。低温治疗无监测，勿镇静生命体征的监测
对于脑损伤患者，应建立定时和及时的意识评估、瞳孔监测和神经系统体检常规。
目前临床最常用的意识评估手段仍然是格拉斯哥昏迷量表(GCS)。
影像学检查如头颅CT是发现和排除颅内病情变化的重要手段。

33颅脑损伤患者根据GCS评分设定镇静目标虽然目前为止尚未证实任何一种脑功能监测手段能够改善重症脑损伤患者的临床转归，但以颅内压、脑氧和能量代谢以及脑电监测为核心的多元化脑功能监测仍是主要手段。有创颅内压监测镇痛评估系统疼痛行为量表（BPS评分）重症监护疼痛观察工具（CPOT评分）Topolovec-VranicJ，CanzianS，InnisJ，etal．Patientsatisfactionanddocumentationofpainassessmentsandmanagementafterimplementingtheadultnonverbalpainscale［J］．AmJCritCare，2010，19(4):345-354．镇静评分系统BISmonitor定量反映麻醉药/镇静药对皮层的抑制情况(镇静程度)，BISrangeguidelinesNarcotrend指数(NI)通过普通心电电极在头部任意位置采集分析即时的脑电信号，自动分析分级后在彩色触摸屏上显示病人的麻醉/意识深度状态。
脑状态指数(CSI)通过CSI监护仪采集，类似BIS，数值越大越清醒
听觉诱发电位(AEPs)由听觉神经系统的刺激引起的中枢神经系统的生物电反应
熵指数(SE)由热力学概念引申而来，最先用于麻醉，描述脑电图的复杂性和秩序性。麻醉越深，熵指数约低。小结“以患者为中心（patient-contred）目标导向滴定式浅镇静。早期舒适化（early），镇痛（analgesia），最小化镇静（minimalsedation），最大化人文关怀（maximalhumancare）策略（eCASH）”。