中毒性肝衰竭的诊断与治疗概述培训课件.ppt

中毒性肝衰竭的诊断与治疗概述肝损伤的致病因素药物/中毒性肝损害定义

药物/中毒性肝损害（druginucedliverinjury,DILI）
是指由于药物或毒物及其代谢产物引起的肝脏损害。可以发生在以往没有肝病史的健康者或原来就有严重疾病的病人，在使用某种药物后发生程度不同的肝脏损害。
中草药没有毒性；
有毒药物才会损害肝脏；
药物毒性与使用剂量、时间呈正比；
药物都在肝脏代谢解毒；
药物可损害肝脏，但并不严重；
药物毒性作用是可以预测的；
药物性肝损害一定出现在用药后不久；
药物引起毒副作用（ADR）是医疗事故。AHF（中毒性肝衰竭）定义根据肝衰竭病理组织学的特征
和病情发展的速度分类
类型定义
急性肝功能衰竭急性起病,2周以内出现Ⅱ度以上
肝性脑病为特征的肝功能衰竭
亚急性肝功能衰竭起病较急,15日～26周出现肝功
能衰竭的临床表现
慢加急性功能衰竭在慢性肝病基础出现急性肝功能
失代偿
慢性肝功能衰竭在肝硬化基础上,出现慢性肝功能
失代偿流行病学据报道1100多种药物、化学物、毒素以及越来越多中草药可引起药物性肝病。
药物和毒素所致暴发性肝衰竭占20%-40%。
全球所有药物不良反应中，药物性肝病总发生率3%-9%。每年14/100,000位居民发生DILI（药物中毒性肝损害）
其中12%需要住院，6%死亡
发病率是每年上报DILI的16倍,但仍低于实际数量
Hepatology2002;36:451-455.几种药物引起肝病发生率药源性肝损其它肝炎90％因素因素AHF的病因发生机制
直接毒性作用
释出酶类可预测性
剂量依赖性
首次应用肝毒性物质和发生肝损伤间隔常
固定和短暂的
暴露人群中肝损伤发病率高
在实验动物模型上可复制
代表药物：对乙酰氨基酚(扑热息痛)、四
氯化碳、氯仿、2-硝基丙烷、三氯乙烷间接毒性作用
“增毒”CYP450“减毒”CYP450免疫“毒性”作用
免疫“毒性”作用
典型药物性肝炎—氟烷肝炎：
1.可轻度肝损，也可出现暴发性肝炎；
2.肝损出现在多次用药之后，首次接触极少发生肝炎。
一般在用药后28天内出现肝损；
3.女性和过度肥胖者易发；
4.患者体内器官非特异性抗体阳性、外周血嗜酸性细胞
增高、肝脏嗜酸性细胞浸润、循环免疫复合物阳性、
抗体可与多种肝脏蛋白抗原结合，包括细胞色素P450
2E1、GRP94等；
5.在动物模型，氟烷肝炎家兔血清中存在一种特异性
抗体，与氟烷修饰肝细胞决定基结合，而对照组家兔
没有。药物/中毒性肝病损害病理学病毒炎症级联瀑布效应炎症的级联瀑布效应磷脂酶A2对细胞的破坏作用AHF的发病机制肝性脑病的分类（WCOG，1998，维也纳）

类型定义
A型急性肝衰竭相关性HE
B型门-体分流相关HE，无肝脏疾病，组织学正常
C型慢性肝病和肝硬化基础上发生，肝衰是主要因素
门-体分流是次要因素
亚型：发作性HE诱发型
自发型（无明显诱因）
复发型1年内有2次或以上HE发作
持续型HE轻型
重型
治疗依赖型
轻微HE
肝性脑病发病机制的主要假说星形细胞肿胀脑水肿颅内压升高诊断
病史：
用药史，重要的是使用了何种药物，而不完全是使
用药物的时间、剂量、给药途径等。用药
史的定位时间不得小于6个月。
过去史，尤其是药物过敏史
其他变态反应性疾病史（过敏体质者）临床表现
肝衰竭实际上是以肝衰竭为首的多器官功能衰竭综合征（MOFS）
除肝衰竭自身的临床表现外
更多的是并发肝外器官衰竭的临床表现
肝损害常有的症状：乏力、厌食、恶心、黄疸等；
可有发热；
可有皮疹：典型和非典型的药物疹；
重型肝炎的表现；
其他器官免疫损害的表现或药物毒性反应辅助检查
肝功能损害实验室指标：ALT、胆红素、GGT、
ALP等。
外周血嗜酸性粒细胞计数可升高。
血清中非特异性抗体阳性。
肝活组织检查：可见门脉区炎症，并有大量嗜
酸粒细胞浸润及淤胆时，有利于药物性肝炎的
诊断。
关于药物激发试验。1687起药物性肝病起因药分类雷公藤
昆明山海棠
千里光
苍耳子
艾叶
蓖麻子
一叶秋
油桐子
黑面叶
相思子
望江南子
野百合
鱼藤
合欢皮
猪屎豆
几个需要重视的临床问题
AHF临床表现-早期症状AHF临床表现-早期症状AHF临床表现-后期肝性脑病AHF临床表现-后期症状AHF实验室检查急性起病,2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病(按Ⅳ度分类法划分)并有以下表现者:
①极度乏力,并有明显厌食、腹胀、
恶心、呕吐等严重消化道症状
②短期内黄疽进行性加深
③出血倾向明显，且排除其他原因
④肝脏进行性缩小肝功能衰竭诊断格式肝衰竭监测时间与项目处理
处理原则

确定是否需要停止使用导致肝损害药物；
在合并用药情况下，尽可能明确肝损害药物；
合并其他慢性肝病者出现药物性肝炎时立即停药；
重型药物性肝炎要尽