医疗文书书写规范培训课件.ppt

医疗文书书写规范病历以及病历书写
门诊（急诊）病历
住院病历
病程记录
手术资料
检查、检验申请单
处方
体温单●病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
(对病人的疾病情况、诊断和治疗情况的文字记录)

●病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

●增加：特殊检查（治疗）同意书
手术护理记录单
护理记录
化验单、医学影像检查资料门诊病历：包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
门诊病历首页：包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面：包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
初诊病历记录：书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录：书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；随诊、复诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。
辅助检查报告在检查结果出具后24小时内归入病历。
诊断证明、病假证明、须向患者或家属交待的病情及有关注意事项均应记录在病历上。（知情同意书最好留院方）。
抢救危重患者时，应当书写抢救记录（同住院病历）急诊病历
书写要求及内容除与门诊病历相同外，还应注意以下几点：
就诊时间、每项诊疗处理时间记录到分钟。
体温、脉搏、呼吸、血压、神志等有关生命体征。
危重疑难的病例应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。
抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
对神志不清的病人应注明病情陈述者、对病情的了解程度及与患者的关系。

急诊观察室病历
急诊观察室的病人要求建立大病历。
各项记录内容的具体要求参照住院病历。
出急诊观察室时必须有出室小结(或转科记录),格式同住院病历中的出院记录,要说明患者出室去向(入院、转院、回家)及注意事项。客观性病历资料：住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录。
主观性病历资料：病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等入院记录：由经治的执业医师于患者入院后24小时内完成。

主诉：简明扼要，具有高度概括性，一般不超过20个字
现病史:内容：包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。－－－6个方面
既往史：包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物（食物）过敏史。
个人史、月经史、婚育史、家族史体格检查：按系统顺序、查体顺序书写
T、P、R、BP（根据专科需要酌情记录身高及体重等情况），一般情况、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸廓、肺脏、心脏、血管)、腹部（肝、脾等）、肛门直肠、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等。
记录阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。表述要具体、准确：不能写为“淋巴结无肿大”，“生理反射存在、病理反射未引出”，“肛门直肠、外生殖器未查”，“心浊音界扩大不明显”等。
专科检查:
除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写专科检查。
辅助检查：
辅助检查是病人入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
写明检查日期。
如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。初步诊断：
经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。
如初步诊断为多项时，应当主次分明。
对入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院期间病情的明朗化，在病程记录中记录修正诊断或补充诊断的内容，并在患者出院时据实填写病案首页上的确诊时间、入院诊断、出院诊断等。住院志上不再要求有“修正诊断”、“补充诊断”、“最后诊断”等。住院病历病程记录病程记录病程记录病程记录病程记录病程记录检查、检验申请单影像学检查申请单书写功能科检查申请单书写处方处方处方处方处方体温单——体温绘制体温单——脉搏、呼吸绘制体温单-手术体温单谢谢！