胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径表单.doc

山西医科大学第一医院普外科
胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径表单
适用对象：第一诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎（ICD10︰K80.1）行腹腔镜胆囊切除术（ICD9CM51.23）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤10天
时间住院第1天住院第2天住院第3天（术前日）主
要
诊
疗
工
作□询问病史及体格检查
□上级医师查房
□初步的诊断和治疗方案
□住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写
□开检查、化验单□上级医师查房
□继续完成术前相关检查
□完成必要的相关科室会诊
□上级医师查房，术前评估和决定手术方案
□住院医师完成上级医师查房记录等
□向患者和/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）
□麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书
□完成各项术前准备重

要

医

嘱长期医嘱：
□外科二级护理常规
□饮食：低脂饮食
临时医嘱：
□血尿便常规检查、凝血功能、术前感染疾病筛查、肝肾功能、电解质、胸片、心电图、腹部超声
□MRCP、腹部CT、肺功能、超声心动、24h动态心电图、血气分析（必要时）长期医嘱：（加）
□患者既往内科疾病的用药
临时医嘱：
□根据会诊科室要求开检查和化验单
长期医嘱：同前
临时医嘱：
□术前医嘱：
1）准备明日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术
□术前禁食水
□术前用抗生素皮试
□术区备皮
□术前肠道准备（必要时）
□配血（必要时）
□术中特殊用药
□其它特殊医嘱主要护理
工作□介绍病房环境、设施设备
□入院护理评估□观察患者病情变化
□心理和生活护理□做好备皮等术前准备
□提醒患者术前禁食水
□术前心理护理病情变异记录□无□有，原因：
1、
2、□无□有，原因：
1、
2、□无□有，原因：
1、
2、护士
签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师
签名
时间住院第4天（手术日）住院第5天
（术后第1日）住院第6天（术后第2日）住院第7-10天
（术后第3-6日）主
要
诊
疗
工
作□手术
□向患者及或家属简单交代手术过程及术后注意事项
□术者完成手术记录
□住院医师完成术后病程
□上级医师查房
□麻醉医师查房
□观察有无术后并发症并做相应处理□上级医师查房
□住院医师完成常规病程记录
□观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理。
□鼓励早期下床活动
□上级医师查房
□住院医师完成病程记录
□上级医师查房，进行手术及切口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院
□完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历。
□向患者交代出院后的注意事项重

要

医

嘱长期医嘱：
□外科一级护理常规
□禁食水
□留置引流管并计引流量（根据病情需要，并排除于路径之外）
□抗生素
□其它特殊医嘱
临时医嘱：
□今日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术
□心电监护（必要时）、吸氧12小时
□补液
□胃粘膜保护剂
□止吐、止痛等对症处理长期医嘱：
□外科二级护理常规
□流食
□抗生素
□其它特殊医嘱
临时医嘱：
□复查血常规（必要时）
□补液
□胃粘膜保护剂
□止痛等对症处理长期医嘱：
□外科二级护理常规
□低脂半流食
□抗生素
临时医嘱：
□对症处理
出院医嘱：
□出院带药：
□如有不适，随时来诊
□换药（必要时）主要
护理
工作□观察患者病情变化并及时报告医生
□术后心理与生活护理□观察患者病情
□术后心理与生活护理
□鼓励早期下床活动□观察患者病情
□术后心理与生活护理□指导患者办理出院手续
□出院宣教病情变异记录□无□有，原因：
1、
2、□无□有，原因：
1、
2、□无□有，原因：
1、
2、□无□有，原因：
1、
2、护士
签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师
签名