胆囊结石 首次病程记录.doc

***县人民医院

住院病历
姓名：..科别外科病室：住院部床号：14床住院号:

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2014年2月25日11:00首次病程记录
患者***女43岁已婚系****..民因“右上腹间歇性疼痛1年，加重8天”为主诉于2014年2月25日11:00时收入院。
一、病史特点：
1、患者为中年女性已婚牧民。病史长，起病隐匿。
2、平素体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。
3、该患者于一年前无明显诱因开始出现右上腹部不适疼痛，疼痛呈间歇性隐痛，可向右肩背部放射痛。无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气、烧灼，无腹泻及便血，无尿频、尿急、尿痛等伴随症状。曾在我院救诊，以“胆囊炎”之诊断，给予抗炎、利胆、对症等口服药治疗（具体药名及剂量不详）后症状好转。上述症状常在饮食大量油腻食物后明显。随服抗炎及利胆类药物（阿膜西林2片、消炎利胆片6片）后症状时缓时重。近8天前上述症状加重。为求进一步诊治今日遂到我院门诊救诊，检查腹部B超并以“1.慢性胆囊炎2.胆囊结石”之诊断收入院。
4、查体：BP:110/70mmHg一般情况可、神志清、精神可，巩膜无黄染，口唇无发绀。咽喉部无充血。颈软，气管居中。胸廓对称。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦、软，右上腹压痛（+），无反跳痛，murphv征（+），肝脾肋下未触及，未触及肿块，移动性浊音（-），肠鸣音正常。双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢未见凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
5、辅助检查：1.胆囊炎，2.胆囊结石（多发）3.右肾囊肿
二、初步诊断：1、慢性胆囊炎2、胆囊结石（多发）
三、诊断依据：
1、患者为中年女性已婚..民。病史长，起病隐匿。
2、因“右上腹间歇性疼痛1年，加重8天”为主诉。
3、查体:一般情况可、神志清、精神可，巩膜无黄染，心肺（-）,腹部平坦、软，右上腹压痛（+），无反跳痛，murphv征（+），肝脾肋下未触及，未触及肿块，移动性浊音（-），肠鸣音正常。双肾区无叩击痛。
4、腹部B超：1.胆囊炎，2.胆囊结石（多发）3.右肾囊肿
四、鉴别诊断:
1、急性阑尾炎：腹痛由上腹部或脐周转移并固定在右下腹部，麦氏点压痛（+）腰大肌实验（+）
2、急性胰腺炎：疼痛突然发生，剧烈腹痛，腹胀与腹痛同时存在，腹胀一般很严重，恶心呕吐发作早，呕吐剧烈而频繁，呕吐后症状不能减轻，同时伴有高热，血清淀粉酶增高。
3、泌尿系统结石：可有尿频、尿急、尿痛，排尿困难，血尿，腹痛等伴随症状。并经B超检查可明确诊断。
五、治疗计划:
1、外科常规护理。
2、完善各项相关检查。
3、择期行胆囊切除术。
4、抗炎，对症及支持治疗。
记录者:

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