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体格检查表 姓名性别出生年月日半免 身冠 一相 寸片 医院骑缝章文化程度民族籍贯既往病史眼科视力裸眼:右____左____ 矫正:右____左____色觉色觉___________ 单色识别能力___医师意见 签名:眼病其他耳鼻咽喉科听力右耳_______m左耳________m嗅觉baiyan4.23@qq.com医师意见 签名:耳病鼻病咽喉病其它口腔科龋齿牙周炎开牙合、反牙合、超牙合、深覆牙合医师意见 签名:缺齿牙列不齐其它口腔疾病外科身高Cm体重Kg医师意见 签名:头颈部脊柱胸、腹部四肢关节泌尿、生殖皮肤病、性病肛门淋巴其他 baiyan4.23@qq.combaiyan4.23@qq.combaiyan4.23@qq.combaiyan4.23@qq.combaiyan4.23@qq.combaiyan4.23@qq.com发育及 营养状况神经及 精神肺及 呼吸道心脏及 血管腹部 器管肝脾其它化验检查 血肝功乙肝 五项胸部放射线 检查医师签字:其他检查体检结论 及意见医师签字(盖章)体检医院(盖章)备注注:正常记号为(一)。体检日期:年月日
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