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2024-09-12
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体格检查表

姓名性别出生年月日半免
身冠
一相
寸片

医院骑缝章文化程度民族籍贯既往病史眼科视力裸眼:右____左____
矫正:右____左____色觉色觉___________
单色识别能力___医师意见




签名:眼病其他耳鼻咽喉科听力右耳_______m左耳________m嗅觉baiyan4.23@qq.com医师意见





签名:耳病鼻病咽喉病其它口腔科龋齿牙周炎开牙合、反牙合、超牙合、深覆牙合医师意见

签名:缺齿牙列不齐其它口腔疾病外科身高Cm体重Kg医师意见






签名:头颈部脊柱胸、腹部四肢关节泌尿、生殖皮肤病、性病肛门淋巴其他
baiyan4.23@qq.combaiyan4.23@qq.combaiyan4.23@qq.combaiyan4.23@qq.combaiyan4.23@qq.combaiyan4.23@qq.com发育及
营养状况神经及
精神肺及
呼吸道心脏及
血管腹部
器管肝脾其它化验检查
血肝功乙肝
五项胸部放射线
检查医师签字:其他检查体检结论
及意见医师签字(盖章)体检医院(盖章)备注注:正常记号为(一)。体检日期:年月日
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