仅销售预包装食品经营者备案注销表（模板）.doc

—PAGE\*MERGEFORMAT2—

附件3

仅销售预包装食品经营者备案注销表
（模板）

办理注销日期：年月日备案编号：
申请人姓名及联系方式代理人姓名及联系方式食品经营者名称统一社会信用代码法定代表人（负责人）联系人联系电话经营场所地址受理部门（盖章）：受理人（签字）：备案注销时间：
填表说明
1.申请人应当知晓仅销售预包装食品经营者备案注销依据，以及享有的权利和应承担的义务。
2.委托他人办理备案注销申请的，还应当提交授权委托书、委托人及被委托人的身份证明文件。授权委托书应当载明委托事项、权限和期限。
3.使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）填写，字迹工整。
4.食品经营者名称、统一社会信用代码、法定代表人、经营场所地址等信息应当与备案信息采集表相关信息一致。
5.该表一式三份，申请人、受理部门、负责日常监督检查的市场监管部门各留存一份。
6.该表可向市场监管部门获取。