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实用医学杂志2005年第21卷第2期2l7 ·医院管理· 议电子病历的法律效力 赵育新王琳杜进兵 病历是对患者进行的医疗活动全过置合理的病历,是医疗机构证明自己的医有:(1)增加、删除、改动不留任何痕迹,无 程的真实记录,是经医务人员、医疗信息疗行为合法的重要证据;病历中的各种错法从字迹上分辨其原始性;(2)由于其数 管理人员收集、整理、,u-c后形成的具有误和违规操作的记载,乃是患者一方赢得字化和虚拟化,难以界定原件;(3)不具有 科学性、逻辑性、真实性的医疗文书。因诉讼胜利的关键所在。(2)法院查明案件固定的存储载体;(4)签名技术不普及不 此,病历是医疗质量、技术水平、管理水平真相的手段。在诉讼中,由于利害关系的成熟,借助印章或签名难以判断是否为原 综合评价的依据,是医学科学的教学和科对立,医患双方对案件事实的陈述往往是件。因此目前使用电子病历的医院,一般 研的第一手资料;一旦产生医疗纠纷和医各执一辞,法官必须借助病历作为证据来都是要把最后提交的电子病历的定稿打 疗事故,病历又是解决医疗纠纷、进行医确定事实真相;(3)使裁判具有公信力的印出来,由主管医生认定签字后再送病历 疗事故鉴定、判断医务人员过错和医疗活基础。在法治社会中,公众信赖法院作出室保存,以防医疗纠纷发生后举证不力而 动与损害后果之间因果关系的重要证的裁判,是因为法官认定事实是严格按证使自己处于被动地位。 据。电子病历是依托于计算机和网络技术据规则运作的;在医疗纠纷中,严格按照3提高电子病历法律效力的建议 的病历.是医院应用信息技术的产物,由证据规则分析和运用病历,可使裁判具有3.1提高认识,增强法律意识要使每 于具有优化医院工作流程、提高医院工作法定的公信力。一名医务人员都认识到,主管医生认定签 效率、降低医护人员劳动强度、有效控制2电子病历不是严格的法定证据字后的电子病历与纸质病历一样,都是具 不合理药费开支等优点⋯,在全国各大医从证据种类的角度讲,病历属于书有同等效力的法律文件,决不能因为病历 院及部队医院得到了快速推广和应用。电证。但是,我国程序法中刑事、民事、行政三信息录入、存储、传输方式的变化而降低 子病历的广泛应用无疑会促成病历管理大诉讼法各列举了7种法定证据,电子病电子病历的法律作用。要组织医务人员认 的一场深刻革命,但它需要在法制化的框历都不在其列。不仅其它部门法规对电子真学习《医疗事故处理条例》等法规性文 架内健康、有序地发展,而且有关其法律病历是一片空白,就是2002年9月实施的件,认真执行上级部门制定的各级人员职 效应的问题亟待解决。《医疗事故处理条例》及其配套文件对电子责、制度、常规等有关规定,提高依法行医 1病历作为证据的作用病历只字未提。因此,无论从法律上还是政的自觉性。切实认清病历对于维护患者、 病历作为民事诉讼证据,亦需要符合策上,对电子病历都还未作明确的要求和医生、医院三者利益的重要性和在医疗纠 一般民事诉讼证据的构成要件。这些条规定。按最高人民法院[2001]33号司法解纷中的重要作用,使广大医务人员摆正医 件是:(1)病历必须反映案件客观事实,即释,从2002年4月1日起实行举证责任倒与法的关系,以认真负责的态度,严格规 具有客观性。客观性是指病历本身的客观置,并且公安司法机关要求医院出示的病范医疗行为和医疗文书的书写,使病历更 真实性,不能够想象、虚构和捏造。由于在历必须是传统的纸质病历,电子病历不能加具有科学性、真实性、可靠性和法律权 诉讼中无论是收集证据、提供证据还是审作为直接的证据使用。威性,真正成为有价值的科学记录、经验 核证据都离不开人的活动,所以病历的提电子病历未有法规和政策规定其法总结和司法实践中能站住脚的铁证。要加 供和运用有主观的一面,但这种主观性应律效力,因此不具有法定性,充其量在我强计算机和电子病历知识培训,实行准入 符合客观性的要求,客观性仍是病历的本国司法上只具有参考的价值⋯。这无疑会制度,凡没经培训的医生不得上岗。 质属性。(2)病历必须与待证事实存在着影响电子病历技术的推广作用。究其原因3.2严格手工签名制度,提高法律效力 联系,即具有关联性。关联性又称相关性,有四:(1)法律的性质和特征决定事物发为加大电子病历的法律确认作用,除病 可以是直接的联系,也可以是间接的联展到较为规范后才能立法决定,超前立法历首页外,病历中所有涉及医生签名的地 系。(3)病历的制作必须合法,即具有合法在国内外少见;(2)我国社会信息化程度方,必须全部实行手工签名。凡需患者、患 性。包括三方面的内容:首先是收集的合不高,电子病历使用时间较短,总体上处者亲属(或其它联系入)签名的各种协议 法性。《医疗事故处理条例》明确规定,严于不规范、不完善的状态;(3)许多因素制书、告知事项必须手工书写。会

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