第四单元 麻 醉.docx

第四单元麻醉本章考点1.概述2.麻醉前准备和用药（1）病情评估（2）术前准备（3）术前用药3.全身麻醉（1）全身麻醉（2）气管内插管4.局部麻醉（1）局部麻醉药（2）局麻药的不良反应（3）局部麻醉方法5.椎管内麻醉（1）椎管内麻醉对机体的影响（2）蛛网膜下腔阻滞（3）硬膜外腔阻滞（4）骶管阻滞一、概述1.麻醉的目的：消除手术所致的疼痛和不适，保障手术病人的安全和生理稳定，并为手术提供良好的工作条件。2.工作范围：手术的镇痛，危重病人的监护治疗，急救复苏、疼痛治疗。（注意：不仅仅是手术镇痛！）3.麻醉药的作用是可控及完全可逆的。4.麻醉方法包括：（1）全身麻醉①吸入全麻②静脉全麻（2）局部麻醉①表面麻醉②局部浸润麻醉③区域阻滞④神经阻滞（3）椎管内麻醉①腰麻：蛛网膜下腔阻滞②硬膜外麻醉：硬脊膜外腔阻滞③骶管阻滞二、麻醉前准备和用药（一）病情评估麻醉前必须诊视病人，了解病人的病史、既往史、用药史及药敏史。体检时了解重要脏器的功能状态，对病人耐受手术和麻醉的状态进行恰当评估。ASA（美国麻醉医师协会）分类Ⅰ-Ⅱ级：对麻醉和手术的耐受良好，风险较小。Ⅲ级：器官功能在代偿范围之内，对麻醉和手术的耐受力减弱，风险较大，如术前准备充分，尚能耐受麻醉。Ⅳ级：器官功能代偿不全，实施麻醉和手术均有生命危险，麻醉耐受差，即使术前准备充分，围手术期死亡率仍很高。Ⅴ级：濒死病人，无论手术与否生命难以维持24小时，麻醉和手术异常危险，不宜行择期手术。（二）术前准备1.纠正或改善病理生理状态·使血红蛋白≥80g/L,白蛋白≥30g/L，纠正脱水，电解质紊乱及酸碱失衡；·有心衰史、心房纤颤或心脏明显扩大者，应以洋地黄类药物治疗；·术前以洋地黄维持治疗者手术当天停药；·长期服用β受体阻滞剂者最好术前24~48小时停药；·高血压者控制血压在180/100mmHg以下；·合并呼吸系统疾病者术前查肺功能、血气及胸片，停止吸烟最少2周；·合并肺部急、慢性感染者应用抗生素控制感染，雾化吸入等促进排痰；·糖尿病者控制血糖不高于8.3mmol/L，尿糖低于++，尿酮体阴性；·急诊伴酮症酸中毒者纠正酸中毒后手术，如需立即手术可在术中补充胰岛素。2.心理方面准备3.胃肠道准备·择期手术前12小时内禁食，4小时内禁饮。·小儿术前禁食/奶4-8小时，禁水2-3小时；·胞胃又需立即手术者：考虑在患者清醒状态下行气管内插管，有利于避免和减少呕吐和误吸的发生。4.麻醉设备、用具和药品准备·麻醉机、急救设备、监测设备等准备。·药品的准备和核对。（三）术前用药1.目的：①消除紧张，增强麻醉药效果，减少麻醉药用量，对一些不良刺激有遗忘作用。②提高痛阈。③抑制呼吸道腺体分泌，防止误吸。④消除迷走神经反射等不良反射，抑制因激动或疼痛引起的交感神经兴奋，维持血液动力学稳定。2.药物选择：①全麻：镇静药和抗胆碱药为主。②腰麻：镇静药为主。③硬膜外麻醉：镇痛药（穿破蛛网膜及损伤脊神经的几率较大）。麻醉前30-60分钟肌注。三、全身麻醉（一）全身麻醉麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射，产生中枢神经系统抑制，呈现神志消失，全身无痛，也可有反射抑制和肌肉松弛等表现。由镇静、镇痛及肌松三方面药物共同作用达到良好的全身麻醉。1.常用的吸入麻醉药：恩氟烷、异氟烷、七氟烷和氧化亚氮（笑气）。2.常用的静脉麻醉药：硫喷妥钠、氯胺酮、丙泊酚、依托咪酯和咪唑安定。3.麻醉性镇痛药：以阿片类药物为主，包括吗啡、哌替啶（度冷丁）、芬太尼等。4.肌肉松弛药又称神经肌肉阻滞药，分为三类：①非除极肌松药（目前使用最广泛，有泮库溴铵、维库溴铵、阿曲库铵等）；②除极肌松药（氯化琥珀酰胆碱）；③双相类肌松药（氨酰胆碱）。（二）气管内插管1.气管内插管的作用①保持呼吸道通畅②防止异物进入呼吸道③便于控制呼吸④便于手术操作⑤用于呼吸治疗2.气管内插管的并发症①损伤牙齿和口腔②气管痉挛，喉痉挛，喉头水肿③心血管反应（包括血压升高、心动过速等）④肺不张四、局部麻醉用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用。（一）局部麻醉药1.局麻药的分类①酯类：如普鲁卡因和丁卡因，由血浆假性胆碱酯酶水解；②酰胺类：如利多卡因、布比卡因和罗哌卡因，由肝脏中微粒体酶系水解。2.一次限量·普鲁卡因1000mg·丁卡因80mg·利多卡因400mg·布比卡因150mg·罗哌卡因250mg（二）局麻药的不良反应1.毒性反应：当局麻药吸收入血后，浓度超过一定阈值，就发生药物毒性反应，严重者可致死。引起局麻药毒性反应常见的原因：①一次用量超过病人的耐量；②误入血管内；③作用部位血供丰富，吸收增快；④病人因体质衰弱等原因，耐受力降低。2.毒性反应的表现以中枢神经系统和心血管系统最为重要。①轻者：口舌发麻、耳鸣、多言、寒战、小抽搐、心率加快及