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目的 根据ICHQ9,理解基于风险的科学方法来管理“高风险”产品的生产 学习如何将质量风险管理用于决策 理解QRM如何应用及适用范围 风险管理概念的介绍风险管理:一个组织对风险的指挥和控制的 一系列协调活动(ISO3100:2009) 安全:风险管理是管理层评估风险、确定控制方法并采取降低风险措施的过程。它是防止工作中人身伤亡和疾病发生的基础。所有的工作场所都需要实施风险分析,用于确定风险源、应采取的措施、及责任方。术语危害源:潜在产生危害的情形 危害事件:可能产生危害的情景 原因:可能发生危害事件的理由。实际上这些原因可能是因果链上的其他危害源 可测定性:对可能引起危害情形的测定能力。 频次(可能性):危害事件发生的概率 后果(严重性):危害事件发生的可能影响 风险是对实现目标影响的不确定性。风险等级是危害事件发生的频次(可能性)和后果的组合 保障措施(缓和或降低风险的措施)指防止或缓和危害事件的措施 Risk风险Risk风险在制药领域对风险的理解质量风险管理QRM药物变质错误的药品风险管理的作用风险管理的作用PrioritizeAcceptableRiskPrinciplesofQualityRiskManagement 质量风险管理的原则永远记住质量风险管理的基本原则改变我们的想法-融入中国新版GMPEU和FDAGMPPharmaceuticalDevelopment(Q8) 过去:数据转移/结果可变 现状:知识转移/基于科学/结果恒定28期望的状态QualityRiskManagementProcess 质量风险管理过程风险管理过程风险管理过程风险管理步骤34发起定义问题3738风险识别什么可能出错RiskAnalysis风险评价RiskRanking风险分级风险控制风险控制风险监控什么时候需要QRM对患者影响答案是否已明确是否有法规要求是否影响患者健康?质量风险管理应用CaseStudy1 DesignPrinciples 案例一设计原则SterilePowderForInjectionfacility无菌粉针车间ProductContamination产品污染MechanicalTransfer机械转移AirborneTransfer空气传播Cleaning,Disinfectionandsterilization清洁消毒和灭菌Mix-Up混淆机械转移空气传播Cleaning,Disinfectionandsterilization清洁消毒灭菌Mix-up混淆ProcessFlow工艺流程ProcessFlow工艺流程ProcessFlow工艺流程ProcessFlow工艺流程ProcessFlow工艺流程ProcessFlow工艺流程Exercise练习CaseStudy2 ProcessRisk 案例分析二工艺风险工艺风险加强法规要求ProbabilityandSeverity 可能性和严重性要确定风险,必须先确定可能性和严重性 并不要求一定使用工具 某些情况下,某一因素无法确认或者可假设为常量,那么仅需要考虑单个可变量当影响的结果可变时严重性为重要因素。某事发生的频繁,但其后果可能微小可能严重。 例如 产品的混淆,如果是纸盒包装的混淆没有仅贴签产品的混淆严重 可考虑的第三个因素–在FMEA中应用,是可测定性 能检测到危害源的能力如何? 通常,危害源产生的越早,越容易在后续步骤中检测出来 自动检测法优于于人工检测方法 评估危害源评估危害源评估危害源评估危害源RiskManagementTools 风险管理工具工具便利工具便利工具鱼骨图(因果分析图) 用于对某问题鉴别出可能的原因 不会对问题排序 也不会测量缓和方法的有效性 首先划一条水平线,其末端代表问题(效果) 然后找出4-6个主要影响因素以斜线形式标出。很多应用中,主要原因会总结为:人员,设备,物料,测量,环境 最后一步包括考虑导致每个主要因素的问题原因,并在图表中划出。最终的原因应该是具体、可衡量、可控的。 统计支持工具风险分析工具 FMEA通过在可能性,严重性外引入另一变量“可测定性”,建立了一种简单的风险分级方法 可测定性:如果失败发生,有何机制可以检测出? FMEA目的是对潜在不合格原因评估,来确定可降低严重性,降低可能性并提高可测定性行动的优先顺序。为每一种变量建立一个评分表(例如,严重性一个评分表,可能性一个评分表,可测定性一个评分表),其中对每个级别定义 959697 例如,某工艺的风险分析 首先描述工艺的操作步骤,然后将操作步骤分解。建议使用详细的工艺流程图。操作的分步应该将工艺细化扩展到足够详细,以助于对每步操作进行准确的风险评估,从而准确评估整个生产链 每步操作的综合风险得分由产品的三个因素评分组成:严重性,可能性,和

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