三级综合医-院评审标准实施细则-西安交通大学第二附属医院教学教案.doc

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附件2-1现场评审标准
三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）

一、本细则适用范围
《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。
第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共48项。
第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类
（一）基本标准适用于所有三级综合医院。
（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
表1第一章至第六章各章节的条款分布
章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648

三、评审表述方式
（一）评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。
Ａ-优秀
Ｂ-良好
Ｃ-合格
Ｄ-不合格
Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
（二）标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。
表2标准条款的性质结果
ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无

四、评审结果
表3第一章至第六章评审结果
项目
类别第一章至第六章基本标准其中，48项核心条款项目
类别C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%

目录
第一章坚持医院公益性..................................................................5
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求...............5
二、医院内部管理机制科学规范.......................................................6
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务...............................8
四、应急管理.......................................................................10
五、临床医学教育...................................................................12
六、科研及其成果推广.................................................................14
第二章医院服务........................................................................16
一、预约诊疗服务...................................................................16
二、门诊流程管理..................................................................17
三、急诊绿色通道管理...............................................................19
四、住院、转诊、转科服务流程管理....................................................20
五、基本医疗保障服务管理........