食药监办食监一〔2015〕135号1.doc

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附件1

食品生产许可申请书

□食品□食品添加剂

□首次□变更□延续

申请人名称：
（签字或盖章）
申请日期：年月日

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声明

按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。
特此声明。一、申请人基本情况申请人名称法定代表人
（负责人）食品生产许可证
编号（变更、延续申请时填写）营业执照注册号社会信用代码
（身份证号码）住所

生产地址联系人联系电话传真电子邮件变更事项

（变更、延续申请时填写）备注

二、食品安全管理及专业技术人员序号姓名身份证号职务文化程度、专业

三、产品信息表序号食品、食品添加剂类别类别编号类别名称品种明细

注：具体填写参照《食品分类目录》。

四、食品生产加工场所信息表序号生产场点、工艺、工序名称生产场点、工艺、工序所在地

注：本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。

食品生产许可其他申请材料清单

根据《食品生产许可管理办法》，申请食品生产许可，申请人还需提交材料如下：
1.营业执照复印件；
2.食品生产加工场所及其周围环境平面图；
3.食品生产加工场所各功能区间布局平面图；
4.工艺设备布局图；
5.食品生产工艺流程图；
6.食品生产主要设备、设施清单；
7.保证食品安全的规章制度清单；
8.其他材料。

食品生产主要设备、设施清单
设备、设施序号名称规格/型号数量检验仪器序号检验仪器名称精度等级数量

食品安全管理制度清单
序号管理制度名称文本编号1进货查验记录管理制度2生产过程控制管理制度3出场检验记录管理制度4食品安全自查管理制度5从业人员健康管理制度6不安全食品召回管理制度7食品安全事故处置管理制度8其他制度