留守儿童心理健康教育问卷调查.doc

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留守儿童心理健康教育问卷调查（一）
——学生问卷
（调查问卷后，请班主任分项作好统计，根据统计的情况，在统计表下面写出文字材料）
1、你的监护人是：
A.祖（外祖）父母□ B.亲戚（父母的朋友）□ C.无人监护□
2、你与父母交流、沟通：
A.经常□ B.偶尔□ C.从不□
3、你交往的朋友：
A.有很多□ B.有，但不多□ C.几乎没有□
4、你的好朋友主要是：
A.同学□ B.师长□ C.网友、其它□
5、当你有空时，一般是：
A.独自上网、看电视□ B.找朋友活动□ C.在家看书学习□
6、当你有烦恼时，你的解决方式是：
A.找朋友倾述□ B.请师长帮助□ C.运动调节□
7、当你有话想说时，你最愿意与（）分享：
A.师长□ B.朋友□ C.闷在心里□
8、你平时的心情总是：
A.开心愉快□ B.闷闷不乐□ C.烦躁不安□
9、在集体活动中，你总是（）参加
A.积极□ B.被动□ C.不愿意□
10、当你在众人面前说话时，你感觉：
A.轻松自如□ B.紧张害怕□ C.不敢说□
11、你遇到困难时，你总是：
A.积极想办法解决□ B.抱怨他人□ C.束手无策□
12、你与他人发生矛盾冲突时，你一般是：
A.请教师或朋友帮助解决□ B.争吵打架□ C.害怕逃避□
留守儿童心理健康教育成长状况调查统计表（学生问卷总人数：）
1234ABCABCABCABC5678ABCABCABCABC9101112ABCABCABCABC请班主任根据统计情况，形成文字材料：

留守儿童心理健康教育问卷调查（二）
——班主任问卷
学校： 班级： 班主任姓名：
（请班主任务必全面、认真填写，每个项目列举出具体事例。此问卷只作调查使用，请实事求是作答。）
1、你班留守儿童心理健康状况良好表现在哪些方面？（性格、情绪、表达、交往等）

2、你班留守儿童心理健康存在哪些问题？

3、你班对留守儿童心理健康教育采取过哪些有效措施？（至少举一个成功案例）

4、你准备在留守儿童心理健康教育方面采取哪些措施？

留守儿童心理健康教育问卷调查（三）
——学校问卷
学校：
（请根据实际情况，详细介绍具体操作办法，举实例）
1、你校在留守儿童心理健康教育方面采取了哪些有效措施？

2、你校在留守儿童心理健康教育方面取得了哪些成效？（要求每项成果介绍，举出具体案例。如果有这方面的经验文章也请详细介绍）

3、你校在留守儿童心理健康教育方面有哪些具体问题或困难？

4、你校在留守儿童心理健康教育方面有哪些工作思路？