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**医院 2018版住院病历质量评分细则 科室:姓名:住院号:床位医生: 项目检查要求缺陷内容及减分标准评级减分及理由一、病案首页(5分)病案 首页 (5分)正确填写首页中姓名、性别、身份证号码、联系人及联系方式、住址、药物过敏、血型、传染病漏报等重要信息。发现一处未填写-0.5分主要诊断、主要手术及操作名称填写或选择正确。主要诊断漏填或选择错误-4分;主要手术及操作漏填或选择错误-4分其他诊断、其他手术及操作名称正确填写。漏填或填写错误每项-2分,填写不规范,每项-1分首页和病历中诊断、手术及操作名称的部位准确无误。诊断或手术及操作名称部位错误丙级其他项目未填写、填写错误或不规范。首页其他项目错填或漏填每项-0.5分首页医生签名科主任未签名-2分,其他医师未签名每处-0.5分。二、入院记录(15分)时限入院记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写式符合要求。缺入院记录或未在患者入院后24小时内完成或非执业医师书写。丙级一般项填写齐全、准确。缺项或填写错误或不规范,每处-0.5分。主诉(1)主诉不超过20个字,能导出第一诊断; (2)症状及持续时间,原则上不用诊断名称代替,主诉与现病史不相关、不相符。(1)主诉超过20个字-1分,不能导出第一诊断-1分; (2)主诉不规范或用诊断代替,而在现病史中发现有症状-0.5分,主诉与现病史不相关、不相符-0.5分;现病史(1)发病情况应记录发病的时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因; (2)主要症状特点及其发展变化:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况等; (3)伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系; (4)发病以来诊疗经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接诊检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加以引号加以(“”)以示区别; (5)发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况; (6)与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,在现病史后另起一段予以记录。(1)发病情况:缺一项-0.5分; (2)主要症状特点及其发展变化缺一项-0.5分; (3)伴随症状:缺一项-0.5分; (4)发病以来诊疗经过及结果:缺一项-0.5分; (5)发病以来一般情况:缺项或不规范-0.5分; (6)其他疾病情况:缺项或不规范-0.5分。既往史记录一般健康状况/疾病史/传染病史/预防接种史/手术外伤史/输血史/食物或药物过敏史等。缺内容-1分,记录有缺陷-0.5分个人史 婚育史 月经史 家族史(1)个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史; (2)婚育史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况,有无子女等; (3)月经史:女性患者记录初潮年龄、行经期天数、末次月经(或闭经年龄)、月经量、痛经及生育等情况; (4)家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。缺一项-1分,记录有缺陷-0.5分,扣完为止。体格 检查(1)项目齐全,填写完整。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压;一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等; (2)与主诉现病史相关的查体项目有重点描述,且与鉴别诊断有关的体检项目充分; (3)专科检查情况全面、正确。与鉴别诊断有关的体征记录详细。(1)头、颈、胸、腹、脊柱,四肢、神经系统等缺少任何一项检查记录-2分 (2)与本次住院相关查体项目不充分-2分; (3)漏写重要的阳性体征、漏写有鉴别诊断意义的阴性体征-2分;直至扣完为止。辅助 检查记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。写明检查日期,外院检查须注明检查医院名称及检查号。有辅助检查结果未记录或记录有缺陷-1分。诊断(1)诊断合理,疾病名称规范,主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断; (2)患者入院后48小时内有主治医师或主治以上医师的入院诊断。(1)缺初步诊断-2分; (2)诊断不合理、不规范、排序有缺陷;仅以症状或体征代替诊断-1分; (3)缺入院诊断(或未在患者入院后48小时内完成)-4分签名医师签名。缺签名或非执业医师签名-2分三、病程记录(35分)1. 首次 病程 记录 5分由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成。缺首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成或非执业医师书写首次病程记录。丙级(1)病例特点:对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。要求重点

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