2018版病历评分标准细则.doc

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2018版住院病历质量评分细则
科室：姓名：住院号：床位医生：
项目检查要求缺陷内容及减分标准评级减分及理由一、病案首页（5分）病案
首页
（5分）正确填写首页中姓名、性别、身份证号码、联系人及联系方式、住址、药物过敏、血型、传染病漏报等重要信息。发现一处未填写-0.5分主要诊断、主要手术及操作名称填写或选择正确。主要诊断漏填或选择错误-4分;主要手术及操作漏填或选择错误-4分其他诊断、其他手术及操作名称正确填写。漏填或填写错误每项-2分，填写不规范，每项-1分首页和病历中诊断、手术及操作名称的部位准确无误。诊断或手术及操作名称部位错误丙级其他项目未填写、填写错误或不规范。首页其他项目错填或漏填每项-0.5分首页医生签名科主任未签名-2分，其他医师未签名每处-0.5分。二、入院记录（15分）时限入院记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写式符合要求。缺入院记录或未在患者入院后24小时内完成或非执业医师书写。丙级一般项填写齐全、准确。缺项或填写错误或不规范，每处-0.5分。主诉（1）主诉不超过20个字，能导出第一诊断；
（2）症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替，主诉与现病史不相关、不相符。（1）主诉超过20个字-1分，不能导出第一诊断-1分；
（2）主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状-0.5分，主诉与现病史不相关、不相符-0.5分；现病史（1）发病情况应记录发病的时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因；
（2）主要症状特点及其发展变化：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况等；
（3）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系；
（4）发病以来诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接诊检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加以引号加以（“”）以示区别；
（5）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况；
（6）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，在现病史后另起一段予以记录。（1）发病情况：缺一项-0.5分；
（2）主要症状特点及其发展变化缺一项-0.5分；
（3）伴随症状：缺一项-0.5分；
（4）发病以来诊疗经过及结果：缺一项-0.5分；
（5）发病以来一般情况：缺项或不规范-0.5分；
（6）其他疾病情况：缺项或不规范-0.5分。既往史记录一般健康状况/疾病史/传染病史/预防接种史/手术外伤史/输血史/食物或药物过敏史等。缺内容-1分，记录有缺陷-0.5分个人史
婚育史
月经史
家族史（1）个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史；
（2）婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况，有无子女等；
（3）月经史：女性患者记录初潮年龄、行经期天数、末次月经（或闭经年龄）、月经量、痛经及生育等情况；
（4）家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。缺一项-1分，记录有缺陷-0.5分，扣完为止。体格
检查（1）项目齐全，填写完整。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压；一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等；
(2)与主诉现病史相关的查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分；
(3)专科检查情况全面、正确。与鉴别诊断有关的体征记录详细。（1）头、颈、胸、腹、脊柱，四肢、神经系统等缺少任何一项检查记录-2分
（2）与本次住院相关查体项目不充分-2分；
（3）漏写重要的阳性体征、漏写有鉴别诊断意义的阴性体征-2分；直至扣完为止。辅助
检查记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。写明检查日期，外院检查须注明检查医院名称及检查号。有辅助检查结果未记录或记录有缺陷-1分。诊断（1）诊断合理，疾病名称规范，主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断；
（2）患者入院后48小时内有主治医师或主治以上医师的入院诊断。（1）缺初步诊断-2分；
（2）诊断不合理、不规范、排序有缺陷；仅以症状或体征代替诊断-1分；
（3）缺入院诊断（或未在患者入院后48小时内完成）-4分签名医师签名。缺签名或非执业医师签名-2分三、病程记录（35分）1.
首次
病程
记录
5分由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成。缺首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成或非执业医师书写首次病程记录。丙级(1)病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。要求重点