工伤事故和解协议书(实际操作版)共2页.pdf

XXXXXX受伤事故处理协议书

甲方：，住址：

身份证号：，联系电话：

乙方：

住址：

法定代表人：

丙方：，住址：

身份证号：，联系电话：

甲方于2017年6月12日在乙方承建的工程施工时造

成腰椎骨折工伤。现甲乙双方就工伤赔偿（含各种经济费用）事宜达

成了一致意见，特签订本协议，以资信守。

一、赔偿总额

乙方向甲方赔偿下列费用：向甲方一次性赔付腰椎骨折工伤补助

金（包括但不限于医疗费、伙食补助费、住宿费、交通费、营养费、

护理费、康复费及后续治疗相关费用、残疾辅助器具费、残疾赔偿金、

伤残津贴、甲方生活费、甲方被扶养人生活费、甲方亲属就此事件为

甲方支出的交通费、住宿费、误工损失等其他可能发生的费用以及后

续可能发生的一切费用）合计元（大写：元整）。

二、权利义务关系终结

该款项为甲方腰椎骨折受伤事件的所有赔偿费用，甲方不得以任

何理由要求乙方再行支付其他任何赔偿、补偿等所有费用。双方因甲

方腰椎骨折受伤事件产生的一切权利义务关系由此终结。

三、赔偿款项构成

乙方赔偿给甲方的款项中，有元本应由乙方所投保的

保险公司理赔，但经双方协调一致决定采用由乙方先行垫付、保险公

司理赔直接赔付给乙方的方式。

四、赔偿款项的支付

（一）甲方同意并确认，赔偿款支付到以下帐户。

开户名称：

开户银行：

开户帐号：

（二）本协议签订后3日内，乙方向上述帐户汇入元

（大写人民币：元整）。

（三）剩余元（大写人民币：）支付事宜，在本

协议签订后甲方必须无条件配合乙方提供保险索赔资料、办理公证等，

待保险索赔事宜完善后叁月内，由乙方支付给甲方上述帐户。保险公

司理赔款项则由乙方收取。

五、乙方垫付的保险赔款的收回及担保

（一）甲方必须配合乙方到公证处办理由乙方领取保险赔偿款的

委托手续。同时，为乙方开具一张甲方银行卡，由乙方执有并领用保

险赔款。

（二）甲方承诺不会就交付给乙方的银行卡进行挂失或领取卡内

的赔款。

（三）丙方愿意就甲方的行为承担保证责任。如果甲方将该银行

卡挂失或领用卡内的赔偿款项，由丙方保证追回该款项交付给乙方。

六、保险资料及手续

（一）甲方必须提交保险索赔所有医疗资料一式三份（含甲方的

身份证、户口簿复印件等）给乙方。

（二）如果保险理赔需要甲方做伤残鉴定等事务，甲方必须无条

件配合乙方完善其相关事务。

七、后续事宜办理

由甲方自行办理，出院后所有费用已包含在乙方支付的赔偿款内，

由甲方包干使用，乙方不另行支付后期任何费用。

八、其他

本协议一式五份，甲方执一份，乙方执三份，工程业主执一份，

具有同等法律效力。本协议经甲乙双方签字盖章后生效。

因本协议履行过程中发生的争议，各方一致同意由乙方住所地人

民法院管辖。

甲方：乙方（签字摁手印）：

丙方（签字摁手印）：

年月日