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小学生心理健康调查问卷
亲爱的同学们：
你好！这是一份有关你们自己的问卷调查，你的意见相当宝贵，请就你的个人情况
和感受如实填答，谢谢参与！
性别：（）年龄：（）岁就读年级：（）姓名：电话

1．你目前的居住情况（）
A和父母B和父母中的一个C和爷爷奶奶、外公外婆D和亲戚
2、你上学读书是为了（）
A、没有知识不能生存B、替老师学习C、替父母学习
D、读书后赚大钱F、同学间好玩
3、课堂上老师提问（）
A、马上回答B、想一会再回答C、等别人答D、老师抽问才答，一般不回答
4、老师布置的作业（）
A、认真完成B、完成一些C、不完成D、边做边玩
5、每次考试时（）
A、心情紧张B、有点紧张C、无所谓D、有信心，不紧张
6．和家境比自己好的同学在一起，你会感到（）
A快乐B一般，没什么特殊感觉C孤独、自卑
7．你觉得和父母亲的交流怎么样？（）
A很好B一般C不交流
8、爸爸妈妈不在家感到不安。（）
A、是B、不是
9、和同学在一起，你感到（）
A、快乐B、一般C、不合群D、孤独E、自卑
10、与新朋友在一起（）
A、主动邀请一起玩B、不好意思接近C、只顾自己玩
11、受到委屈时（）
A、为自己辩解B、与人争吵C、独自生闷气
12、你心中的秘密最想告诉（）
A、老师B、家长C、好朋友D、谁也不说
13、当别人不小心踩了你一脚时（）
A、原谅B、要求对方道歉C、骂对方D、反踩他一脚

14、对小动物，你（）
A、喜欢B、不伤害C、捉弄D、喜欢弄死
15、学校做清洁时（）

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A、认真做B、老师在就认真，不在就马虎
C、边做边玩D、不做要受罚，只好做
16、对左右为难的事要果断选择一种方法（）
A、是B、不是
17、做事不成功时，你是（）
A、不服气，再做B、总结教训C、请别人帮助D、不再做
18、对学校的纪律和常规要求（）
A、自觉遵守B、老师来就遵守C、有时违犯D、经常违犯
19、竞选干部时（）
A、我能行努力争取B、当干部要多做事C、无所谓D、不愿当E、我不行
20、你到学校的心情是（）
A、愉快B、一般C、有时烦D、不愉快
21．如果你能改变自己，你最想改变的是什么？
A知识B家庭状况C财富D性格E外貌
22．你觉得现在令你最不开心的事情是：
A学习用功了，成绩仍没有明显进步
B父母每天很辛苦，家庭经济状况却没有明显改善
C平常不能和老师、同学们很好地沟通、交流，别人不理解自己
D其它：_________________________________________________
23、你是这样想的或这样做的请打√，否则打×。
A、校园有纸屑，不是我丢的，我才不捡。（）
B、在操场上体育课，教室灯亮着，不关我的事。（）
C、自来水没关，又不是我交钱，不管它。（）
24．你感觉幸福吗？如果幸福，什么事情让你最快乐？如果不幸福，哪些事情让你感觉不幸福？

再次感谢你的配合，祝你天天快乐，学习进步！

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