TB10304-2009表格(铁路隧道安全施工技术规范表格).doc

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表2.1.2施工安全管理检查表
项目（工程）名称建设单位项目负责人勘察设计单位项目负责人监理单位总监理工程师施工单位项目负责人序号检查项目检查情况1安全管理组织机构2安全资源配置3安全管理制度4安全管理目标5安全教育培训6专项施工方案7安全技术交底8风险管理9应急救援预案检查单位：被检查单位：负责人（签名）：负责人（签名）：日期：年月日日期：年月日

表2.1.3施工安全技术检查表
项目（工程）名称施工单位项目负责人序号主要检查内容及要求检查情况1设计文件设计文件齐全设计文件现场核对2安全技术标准安全标准齐全、有效3实施性施工组织设计包含相应的安全技术措施编制、审批程序符合要求4专项施工方案隧道开挖、超前地质预报、监控量测、不良地质和特殊岩土等施工必须编制专项施工方案编制、审批程序符合要求5机械设备制定操作规程和维修保养计划设备检验、鉴定记录建立管理台帐6安全生产培训按规定对管理人员和作业人员进行培训、考核并有记录特种作业人员持证上岗7施工安全协议签订相关施工安全协议8作业指导书包含相应的安全操作要求编制、审批程序符合要求9安全技术交底编制各级施工安全技术交底文件并按规定交底交底记录签认齐全10安全检查制定安全检查计划检查、整改记录齐全11施工日志施工安全情况记载真实完整12大型临时工程及过渡工程编制设计、施工方案检查验收检查单位：被检查单位：负责人（签名）：负责人（签名）：日期：年月日日期：年月日

表2.1.5安全检查整改通知单
项目（工程）名称存在问题及整改要求：

限年月日前整改完成

检查方：受检方：
检查人（签名）：接收人（签名）：
日期：日期：整改措施：

受检方负责人（签名）：计划完成日期：年月日验证结果：

验证人（签名）：验证日期：年月日

表3.2.10洞口开挖及防护作业安全检查表
项目（工程）名称施工地点序号检查项目对应条文号检查情况1班前安全讲话2.1.72劳动保护用品佩戴2.1.83爆破作业3.1.44洞口地表及危石处理3.2.15天沟施作3.2.26洞口边、仰坡土石方开挖3.2.37洞门端墙处土石方开挖3.2.48洞口土石方堆弃3.2.59洞口危险段防护3.2.610施工机具3.2.711地层加固3.2.812脚手架、工作平台3.2.9检查方：被检查方：
检查人（签名）：接收人（签名）：
年月日年月日

表3.3.8明洞作业安全检查表
项目（工程）名称施工地点序号检查项目对应条文号检查情况1班前安全讲话2.1.72劳动保护用品佩戴2.1.83雨天施工的安全及防护措施3.3.14洞顶及四周的防、排水措施3.3.25土石方开挖3.3.36明洞衬砌安全措施模板及支架安全性能检算及验收3.3.57模板及支架的安装稳固性8脚手架、工作平台的安全防护9衬砌钢筋临时支撑10端头挡头板加固11起重吊装作业12明洞防水施工3.3.613明洞回填3.3.7检查方：被检查方：
检查人（签名）：接收人（签名）：
年月日年月日

表3.4.5洞门作业安全检查表
项目（工程）名称施工地点序号检查项目对应条文号检查情况1班前安全讲话2.1.72劳动保护用品佩戴2.1.83特殊季节施工3.4.14洞门基础加固3.4.25洞门施工安全措施模板及支架安全性能检算及验收3.4.36模板及支架的安装稳固性7脚手架、工作平台8起重吊装作业9洞门周围边、仰坡受破坏处的处理3.4.4检查方：被检查方：
检查人（签名）：接收人（签名）：
年月日年月日
表4.0.14超前地质预报作业安全检查表
项目（工程）名称施工地点序号检查项目对应条文号检查情况1班前安全讲话2.1.72劳动保护用品佩戴2.1.83作业环境4.0.84高空作业4.0.95设备及设施4.0.107突泥突水预防4.0.118加深炮孔探测4.0.129爆破法探测4.0.13检查方：被检查方：
检查人（签名）：接收人（签名）：
年月日年月日

表5.2.5全断面法开挖作业安全检查表
项目（工程）名称施工地点序号检查项目对应条文号检查情况1班前安全讲话2.1.72作业人员防护用品佩戴情况2.1.83开挖作业平台安全防护措施5.1.104现场开挖循环进尺、炸药用量5.2.15地质条件较差时，对围岩进行超前支护或预加固5.2.26地质条件变化后开挖方法及时变换5.2.37爆破后机械找顶5.2.48两并行隧道开挖工作面之间的距离及防护措施5.1.59隧道贯通前的安全措施5.1.6检查方：被检查方：
检查人（签名）：接收人（签名）：
年月日年月日

表5.3.8台阶法开挖作业安全检查表
项目（工程）名称施工地点序号检查项目