住院病人意外事件危险因素评估表.doc

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新乡医学院第三附属医院
住院病人意外事件危险因素评估表

（事件类别：跌倒□坠床□自伤□其它）

一、病人信息
病区________床号________姓名________性别________
年龄________住院号________诊断__________________________
二、评估表
项目病情记分得分年龄＞75岁或＜10岁1意识认知异常1感觉视觉异常1精神躁动、燥狂4重度抑郁、焦虑4行动需要协助（人或物）1药物使用（利尿剂、镇痛剂、降压药、降糖药等）1其它实际分值
三、预防措施落实：
预防措施落实情况（打√表示）使用手腕带使用床栏给予保护使用保护性约束使用相应的警示标牌开具陪护证，由家属陪护告知病人及家属有关注意事项落实相关护理记录其他：首次评估日期______年____月____日时间________评估护士签名____________
护士长评估日期____年____月____日时间________签名____________
四、随访情况
随访日期患者目前预防措施落实建议护士长签名评估分值情况继续随访撤销转归日期撤销转科出院死亡备注：1、根据病情，选择评估的意外事件项目（在相应的事件类型选项框内打勾）。
2、总分≥4分提示为高危人群。应立即启动防跌倒、坠床及其它意外事故预案，在患者床头挂“小心跌倒”等标记及其它防范措施。由护士长每周再次评估。必要时在护理记录中记录评分情况和有无意外发生，直至高危因素解除、出院、转科、死亡。跌倒、坠床危险度评分表保管于病历中。如发生跌倒、坠床等意外事件，立即按流程上报至护理部，护理部积极组织相关人员讨论意外事件发生原因并提出防范措施，以防再发生。