道路货物运输企业等级评定申请表.doc

/NUMPAGES21
附录四

道路货物运输企业等级评定

申请表

企业名称（盖章）：

申请等级：道路货物运输级企业

填写日期：年月日

中国道路运输协会制

企业名称主管单位成立时间营业执照号经济性质经营许可证号注册资本金万元开户银行
及帐号详细地址邮政编码联系电话传真
资产规模情况企业总资产万元企业实收资本万元国家资本金万元法人资本金万元个人资本金万元外商资本金万元企业净资产万元货运资产净值万元流动资产总额万元其他投资万元负债总额万元资产负债率%货运固定资产净值万元车辆条件情况营运货车总数辆，总载质量吨其中：载质量8吨以上货车数辆，总载质量吨专用货车数辆，占货车总数的%厢式或集装箱专用车数辆，占货车总数的%符合GB1589的货车数辆，占货车总数的%营运货车新度系数营运货车固定资产原值

共计万元营运货车固定资产净值

共计万元设施设备

情况货运站原值共计万元货运站净值共计万元搬运维修等设备原值共计万元搬运维修等设备净值共计万元生产经营

情况企业总营业收入万元货运营业收入万元货运营业收入占总营业收入%利润总额万元净利润万元货运净利润万元所得税万元固定资产折旧万元运输完成

情况完成货物运输量万吨完成货物周转量万吨公里企业质量

信誉考核

情况共发生行车责任安全事故起，死人，伤人。货主向行业主管部门投诉企业服务质量的次数（情况属实的）次
省（市）级新闻媒体报道企业服务质量事故次数（情况属实的）件
行业主管部门对企业不规范经营行为进行处罚的次数次

上年度企业质量信誉考核等级级

企业法定代表人情况表
姓名性别出生年月本
人
照
片职务职称文化程度何时何校
何专业毕业从事本行业
管理年从事经济
管理年电话传真工
作
简
历由何年何月
至何年何月在何单位从事何工作、任何职本人签章：年月日营运货车明细表
序号车牌照号品牌
型号技术等级注册登记时间车辆类型是否符合GB1589载质量
（吨）价值（万元）原值净值合计车辆总数共计辆吨共有载质量在8吨以上的营运货车辆，载质量合计吨。
共有专用货车辆，占营运货车总数%。
共有厢式或集装箱专用车辆，占营运货车总数的%。
共有符合GB1589的货车辆，占营运货车总数的%。
货运站场情况表
站名站场
级别站场
性质自有、租赁、合同还是参股仓库面积
（平方米）堆场面积
（平方米）造价
（万元）年换算货物吞吐量
（吨）
企业简历

企业申请
申请道路货物运输级企业，请予评定。

（盖章）
年月日初评意见
该企业所申请材料已经专家委员会初评，同意其申请评定道路货物运输级企业。

（盖章）
年月日评审意见
该企业申请材料已经专家委员会评审，同意其为道路货物运输级企业。

（盖章）
年月日填表说明：
1申请表一律用钢笔填写或打印，字迹工整，不得涂改。
2货运企业在申请和晋升企业等级时填写。
3货运企业要如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假则不予评定。
4表内填写数据均需用阿拉伯数字。除万元、%保留一位小数外，其余均为整数。
5营运客车明细表“车辆类型”栏中填写普通货车、重型货车、集装箱专用车、罐车、冷藏车、水泥搅拌车、大件货物车、危险品专用车、厢式货车等。
6货运企业获得省、部级的各种奖励情况可填写在企业简历表中。
附录五

道路货物运输企业等级评定
申请材料审查登记表
企业名称申请等级通信地址联系电话（）联系人传真（）邮编序号材料名称有否份数备注1道路运输经营许可证复印件2企业营业执照复印件3企业章程；立项批件4下属企业股权证明5自有、长租、参股货运站场、仓储、物流基地证明6财务年报表，会计师事务所审计报告7土地主管部门出具的土地资产归属和价值证明8所有营运货车《行驶证》、《道路运输证》复印件9上年度企业的质量信誉考核情况证明上年度责任安全事故、死亡、伤人次数统计货主向主管部门投诉的服务质量事故统计10其他需要出具的有关证明填表人：填表日期：年月日附录六

道路货物运输企业等级

评审表

企业名称：

申请等级：道路货物运输级企业

评定日期：年月日

中国道路运输协会制

企业概况企业名称联系电话主管单位成立日期营业执照号注册资本经营许可证号经济性质详细地址邮政编码评审项目企业情况是否合格签名一
、
资产规模企业净资产万元货运资产净值万元二
、
车辆条件自有营运货车辆吨载质量8吨及以上货车辆吨专用货车辆，占%厢式和集装箱专用车辆，占%符合GB1589货车辆，占%新度系数三
、
站场设施自有货运站一级个；二级个
三级个；四级个长期租赁、投资参股货运站一级个；二级个
三级个；四级个

评审项目企业情况是否合格签名
四
、
经营业绩
上年度总营收万元货运营业收入万元五
、
安全状况责任安全事故率次/车责任安全事故死亡率人/车责任安