三级综合医院评审标准.ppt

三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）介绍
评审方式的转变
48项核心条款与责任科室
医疗质量安全管理与持续改进
迎评资料准备
三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）介绍
评审方式的转变
48项核心条款与责任科室
医疗质量安全管理与持续改进
迎评资料准备一、适用范围
适用于三级综合性公立医院
其余各级各类医院可参照使用
本细则共设置7章73节378条标准与监测指标
第一章至六章共67节342条636款标准，用于医院自我评价与
改进，并作为对三级综合医院实地评审标准。
第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的日常运
行，医疗质量与安全指标的监测追踪评价。
一、适用范围
说明：
1、本细则中引用的疾病名称采用ICD—10编码。
2、本细则中引用的手术名称采用ICD—9—ＣＭ—３编
码。
二、细则的项目分类
（一）基本标准
适用于所有三级综合医院
（二）核心条款
为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最
常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以
上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心
条款”，带有*标志。
第一章至第六章共设48项核心条款二、细则的项目分类
（三）可选项目
主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任
务的限制，或是由于政府特别控制，需要审批而不
能由医院自行决定即可开展的项目。二、细则的项目分类
表1第一章至第六章各章节的条款分布三、评审表述方式

E—不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。

三、评审表述式
（一）评审采用A、B、C、D、E五档表达方式
（二）评分说明的制定遵循PDCA循环原理，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
（三）判定原则是要达到“B—良好”档者，必须
先符合“C—合格”档的要求；要达到“A—优秀”档
者，必须先符合“B—良好”档的要求。四、评审结果
第一章至第六章评审结果

必须同时满足基本标准三项要求和核心标准三
项要求达标，方能通过评审，否则，为不合格。

三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）介绍
评审方式的转变
48项核心条款与责任科室
医疗质量安全管理与持续改进
迎评资料准备卫生部《医院评审暂行办法》摘要
第一条......根据《医疗机构管理条例》制定本办法。

第二条医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。

第三条各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。

第四条医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促政、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心卫生部《医院评审暂行办法》摘要
第五条各级各类医院评审标准由卫生部统一制定
省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点，医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减、标准只升不降”的原则，适当调整并报卫生部备案。

第六条医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。

第十五条医院评审周期为4年。

第二十条医院在规定期限内没有申请评审的，......视为放弃评审申请。卫生部《医院评审暂行办法》摘要

第二十一条新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可申请首次评审。
医院设置级别发生变更的，应当在变更执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。

第二十四条医院周期性评审包括对医院的书面评价，医疗信息统计评价，现场评价和社会评价等方面的综合评审。卫生部《医院评审暂行办法》摘要

第二十五条书面评价的内容和项目包括
（一）评审申请材料

（二）不定期重点评价结果及整改情况报告

（三）接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价，技术评估等的评价结果

（四）接受地市级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；

（五）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。卫生部《医院评审暂行办法》摘要

第二十六条医疗信息统计评价的内容和项目包括：

（一）各年度出院患者病案首页等诊疗信息；

（二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；

（三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；

（四）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目卫生部《医院评审暂行办法》摘要

第二十七条现场评价的主要内容包括：

（一）医院基本标准符合情况；

（二）医院评审标准符合情况；

（三）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；

（四）与公立医院的改革相关工作开展情况；

（五）省级卫生行政部门规定的其他内容。卫生部《医院评审暂行办法》摘要

第二十八条社会评价的主要