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三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)介绍
评审方式的转变
48项核心条款与责任科室
医疗质量安全管理与持续改进
迎评资料准备
三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)介绍
评审方式的转变
48项核心条款与责任科室
医疗质量安全管理与持续改进
迎评资料准备一、适用范围
适用于三级综合性公立医院
其余各级各类医院可参照使用
本细则共设置7章73节378条标准与监测指标
第一章至六章共67节342条636款标准,用于医院自我评价与
改进,并作为对三级综合医院实地评审标准。
第七章共6节36条监测指标,用于对三级综合医院的日常运
行,医疗质量与安全指标的监测追踪评价。
一、适用范围
说明:
1、本细则中引用的疾病名称采用ICD—10编码。
2、本细则中引用的手术名称采用ICD—9—CM—3编
码。
二、细则的项目分类
(一)基本标准
适用于所有三级综合医院
(二)核心条款
为保持医院的医疗质量与患者安全,对那些最基本、最
常用、最易做到、必须做好的标准条款,且若未达到合格以
上要求,势必影响医疗安全与患者权益的标准,列为“核心
条款”,带有*标志。
第一章至第六章共设48项核心条款二、细则的项目分类
(三)可选项目
主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任
务的限制,或是由于政府特别控制,需要审批而不
能由医院自行决定即可开展的项目。二、细则的项目分类
表1第一章至第六章各章节的条款分布三、评审表述方式





E—不适用,是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目,或同意不设置的项目。


三、评审表述式
(一)评审采用A、B、C、D、E五档表达方式
(二)评分说明的制定遵循PDCA循环原理,通过质量管理计划的制订及组织实现的过程,实现医疗质量和安全的持续改进。
(三)判定原则是要达到“B—良好”档者,必须
先符合“C—合格”档的要求;要达到“A—优秀”档
者,必须先符合“B—良好”档的要求。四、评审结果
第一章至第六章评审结果




必须同时满足基本标准三项要求和核心标准三
项要求达标,方能通过评审,否则,为不合格。




三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)介绍
评审方式的转变
48项核心条款与责任科室
医疗质量安全管理与持续改进
迎评资料准备卫生部《医院评审暂行办法》摘要
第一条......根据《医疗机构管理条例》制定本办法。

第二条医院评审是指医院按照本办法要求,根据医疗机构基本标准和医院评审标准,开展自我评价,持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价,以确定医院等级的过程。

第三条各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。

第四条医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促政、评建并举、重在内涵的方针,围绕质量、安全、服务、管理、绩效,体现以病人为中心卫生部《医院评审暂行办法》摘要
第五条各级各类医院评审标准由卫生部统一制定
省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点,医院管理实际,结合本地特点,遵循“内容只增不减、标准只升不降”的原则,适当调整并报卫生部备案。

第六条医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。

第十五条医院评审周期为4年。

第二十条医院在规定期限内没有申请评审的,......视为放弃评审申请。卫生部《医院评审暂行办法》摘要

第二十一条新建医院在取得《医疗机构执业许可证》,执业满3年后方可申请首次评审。
医院设置级别发生变更的,应当在变更执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。

第二十四条医院周期性评审包括对医院的书面评价,医疗信息统计评价,现场评价和社会评价等方面的综合评审。卫生部《医院评审暂行办法》摘要

第二十五条书面评价的内容和项目包括
(一)评审申请材料

(二)不定期重点评价结果及整改情况报告

(三)接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价,技术评估等的评价结果

(四)接受地市级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果;

(五)省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。卫生部《医院评审暂行办法》摘要

第二十六条医疗信息统计评价的内容和项目包括:

(一)各年度出院患者病案首页等诊疗信息;

(二)医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标;

(三)利用疾病诊断相关分组(DRGs)等方法评价医院绩效;

(四)省级卫生行政部门规定的其他内容和项目卫生部《医院评审暂行办法》摘要

第二十七条现场评价的主要内容包括:

(一)医院基本标准符合情况;

(二)医院评审标准符合情况;

(三)医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况;

(四)与公立医院的改革相关工作开展情况;

(五)省级卫生行政部门规定的其他内容。卫生部《医院评审暂行办法》摘要

第二十八条社会评价的主要
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