医保工作医保工作管理规定.doc

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医保工作医保工作管理规定

医保工作医保工作管理要求一．依据国家城镇职员基础医疗保险(简称医保)相关要求和我院市医保中心协议,结合医院医保工作实际,制订本医保工作管理要求。
二．医务人员应增强医保意识,掌握医保基础知识及相关政策,掌握医保认真向参保人员宣传医保基础知药品目录和医保诊疗项目及设施目录范围;正确引导参保人员就医。
三.IC卡管理:挂号处挂号,门急诊医师就诊、收费处收费、住院处办理入院手续、住院主管医生和住院收费处收费必需认真查对IC卡,发觉冒用IC卡行为,应扣压IC卡,同时停止操作,并立即通知医保科。
四．出入院管理:严格掌握住院标准,门诊能诊治病人不得收住入院;不应出院病人不得赶病人提前出院。参保人员拒绝出院,应立即通知住院收费和停止记帐,并立即通知院医保科,不得拒收符合住院条件参保人员。
五．综合管理:不定时组织医护人员学习医保相关政策要求;配合检验并提供相关资料;服务态度好,整年无医疗事故。
六．门诊诊疗管理:门诊处方坚持“急三慢七,最长不超出2-4周量”标准;严禁分解门诊处方;次均门诊费用不得超出要求金额。
七.住院诊疗管理:严格按基础医疗保险相关要求实施;严格按医保用药要求、用药范围,合理用药、合理诊疗,合理收费:整年目录外药品及检验项目不得超出医保病人总药品费及检验费用10百分比。
八．特殊病种管理,严格按基础医疗保险门诊特殊病种相关要求实施,医生为特殊病种病人出具诊疗证实书应正确、真实,申请单必需填写规范,内容包含病史、体征、申请理由,已做何种辅助检验和诊疗情况应填写清楚。
九．科室应在要求时间内将住院病历整理好送病案室,必需确保病历资料确保药品和诊疗项目标规格、用量。完整(包含检验汇报单).应严格实施医嘱,次数、费用等电脑录入正确性.
十．医务人员碰到医保方面问题应立即和院医保科联络:当和参保人员发生医疗纠纷或其它突发事件时,当事科室应在当日内向医务部汇报.
十一.医保中心要求具体管理指标以同年度管理指标为准.院医保科应立即将具体文件精神传达成各个科室,各科室负责传达成每个医务人员。
十二.违反以上要求者,科室及当事人应负对应责任.其中,医保目录外项目未取得患者同意所发生患者拒付费用,由经管诊疗组医师负担。
十三.本管理要求自公布之日起实施。由院医保科负责解释。上级部门如有新要求出台,医保科将适时给予公布,并制订对应方法。
职员就诊管理措施一．为深入完善我院职员医疗保险制度,切实做好医院职员医疗保险改革工作,保障职员合理医疗需求,依据国家、省、市相关城镇职员基础医疗保险(简称医保)文件精神,结合医院工作实际,制订本管理措施二．我院全部正式职员(含退休人员)从10月1日起全部参与泉州市城镇职员基础医疗保险。其中离休,5,12退休干部、非离休二级保健人员享受政府特殊医疗保健待遇,一般职员参与福建省城镇职员基础医疗保险.我院职员除了享受上级相关文件要求医保待遇外,三．医院对参保职员实施补助参考公务员实施。
四．本院职员就诊须知(一)本院职员要自觉学习和遵守医保制度,加强法律意识,防范多种骗保行为,不得冒名顶
替使用就诊卡。若发觉本院职员有意提供就诊卡给她人使用,将追究当事人责任。
(二)门诊每次处方急性病通常不超出3日常见量,慢性病不超出7日常见量。特殊情况通常不应超出2周常见量,不得私自超剂量用药,非离休二级保健对象.离休干部每次处方金额不超出450元;5.12退休干部每次处方金额一般病不超出80元,特殊病种不超出20__
元.
(三)参保职员就诊使用医保目录:非离休二级保健对象、离休干部使用医保目录及公费医疗目录:5.12退休干部使用医保目录,目录外药品及诊疗项目按自费处理。
(四)参保职员、非离休二级保健对象、离休干部和5.12退休干部,到外地就医,须填写《泉州市城镇职员基础医疗保险转外就医表》,根据泉州市基础医疗保险转外就医管理措施实施.
(五)本管理措施,由医保科负责解释。
门诊特殊病种管理措施一.依据泉州市劳动和社会保障局、卫生局、财政局文件(泉劳医[]210乙类依据号)要求,门诊特殊病种分为甲、乙两类。其中甲类省政府统一制订。实际情况由本市自行制订。
(一)甲类1．恶性肿瘤化学诊疗和放射诊疗;2．重症尿毒症透析；
3．结核病规范诊疗；
4．器官移植抗排异反应诊疗；
5．精神分裂症诊疗;6．危重病抢救;(二)乙类7．高血压病Ⅱ期、Ⅲ期;8．糖尿病Ⅰ型、Ⅱ型;9．再生障碍性贫血;10.慢性心功效衰竭(Ⅱ、Ⅲ级);11.系统性红斑儿狼疮。
二、门诊特殊病种审批措施(一)门诊特殊病种和诊疗项目标诊疗及确定,由二级以上(含二级)定点并由医院出具诊疗证实机构专科副主任医师以上(含副主任医师)医师做出,书,最终经当地基础医疗保险经办机构确定。
(二)凡申请门诊特殊病种和诊