【精编医学资料】优势病种-胸痹.docx

18泰安市中医医院胸痹心痛病(冠心病心绞痛)诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断标准1．中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.1-94)、1990年中西医结合心血管学会修订的《冠心病中医辨证标准》和1995年国家中医药管理局胸痹急症协作组《中医心病诊断疗效标准与用药规范》。(1)膻中或心前区憋闷疼痛甚则痛彻左肩背、咽喉、左上臂内侧等部位。呈发作性或持续不解常伴有心悸气短自汗甚则喘息不得卧。(2)胸闷胸痛一般几秒到几十分钟而缓解。严重者可疼痛剧烈持续不解汗出肢冷面色苍白唇甲青紫心跳加快或心律失常等危象可发生猝(3)多见于中年以上常因操劳过度抑郁恼怒或多饮暴食感受寒冷而诱发。(4)查心电图、动态心电图、运动试验等可辅助诊断。根据病情可作心肌酶谱测定心电图动态观察。(5)必要时行冠脉CT、心肌核素显像或冠状动脉造影检查以明确诊断。2．西医诊断标准参照我国2007年中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会公布的《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》。1.病史:对胸痛患者的评估病史是最重要的第一步医生需详细了解胸痛的特征包括如下几个方面：①部位:典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸范围常不局限可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指侧也可以放射至其他部位心绞痛还可以发生在胸部以外如上腹部、咽部、颈部等。每次心绞痛发作部位往往是相似的。②性质:常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感有的患者只述为胸部不适主观感觉个体差异较大但一般不会是针刺样疼痛有的表现为乏力、气短。③持续时间:呈阵发性发作持续数分钟一般不会超过10分钟也不会转瞬即逝或持续数小时。④诱发因素及缓解方式:慢性稳定性心绞痛的发作与劳力或情绪激动有关如走快路、爬坡时诱发停下休息即可缓解多发生在劳力当时而不是之后。舌下含服硝酸甘油可在2－5分钟内迅速缓解症状。在收集与胸痛相关的病史后还应了解冠心病相关的危险因素:如吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖、早发冠心病家族史等。2.体格检查:稳定性心绞痛体检常无明显异常心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律或出现心尖部收缩期杂音第二心音逆分裂偶闻双肺底啰音。体检尚能发现其他相关情况如心脏瓣膜病、心肌病等非冠状动脉粥样硬化性疾病也可发现高血压、脂质代谢障碍所致的黄色瘤等危险因素颈动脉杂音或周围血管病变有助于动脉粥样硬化的诊断。体检尚需注意肥胖(体重指数及腰围)以助了解有无代谢综合征。3.辅助检查（1）基本实验室检查血常规、空腹血糖、血脂、甲状腺功能检查、尿常规、肝肾功能、电解质、血心肌肌钙蛋白(CTnT或CTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)。（2）心电图检查所有胸痛患者均应行静息心电图检查。在胸痛发作时争取心电图检查缓解后立即复查。静息心电图正常不能除外冠心病心绞痛但如果有ST-T改变符合心肌缺血时特别是在疼痛发作时检出则支持心绞痛的诊断。静息心电图无明显异常者需进行心电图负荷试验。（3）、胸部X线检查胸部X线检查对稳定性心绞痛并无诊断性意义一般情况都是正常的但有助于了解心肺疾病的情况如有无充血性心力衰竭、心脏瓣膜病、心包疾病等。（4）、超声心动图、核素心室造影对疑有慢性稳定性心绞痛患者行超声心动图或核素心室造影的建议。(2)心电图运动试验不能下结论而冠状动脉疾病可能性较大者。（5）、冠状动脉造影术:对心绞痛或可疑心绞痛患者冠状动脉造影可以明确诊断及血管病变情况并决定治疗策略及预后。（二）疾病分期1．心痛发作期(1)寒凝血瘀证：遇冷则疼痛发作或闷痛舌淡暗、苔白腻脉滑涩。(2)气滞血瘀证：疼痛剧烈多与情绪因素有关舌暗或紫暗、苔白脉弦滑。(3)阳虚血瘀证：心胸刺痛甚则心痛彻背、背痛彻心神倦肢冷、心神不宁、舌质紫暗或有瘀斑脉涩或结代。2．心痛缓解期(1)痰阻血瘀证：胸脘痞闷如窒而痛或痛引肩背气短肢体沉重形体肥胖痰多纳呆恶心舌暗苔浊腻脉弦滑。(2)气阴两虚、心血瘀阻证：胸闷隐痛、时作时止心悸气短倦怠懒言面色少华头晕目眩遇劳则甚舌暗红少津脉细弱或结代。(3)气虚血瘀证：胸痛、胸闷动则尤甚休息时减轻乏力气短心悸汗出舌体胖有齿痕舌质暗有瘀斑或瘀点、苔薄白脉弦或有间歇。(4)气滞血瘀证：胸闷胸痛时痛时止窜行左右疼痛多与情绪因素有关伴有胁胀喜叹息舌暗或紫暗、苔白脉弦。(5)热毒血瘀证：胸痛发作频繁、加重口干口苦口气浊臭烦热大便秘结舌紫暗或暗红苔黄厚腻脉弦滑或滑数。（三）病类诊断（四）证候诊断(1)痰阻血瘀证：胸脘痞闷如窒而痛或痛引肩背气短肢体沉重形体肥胖痰多纳呆恶心舌暗苔浊腻脉弦滑。(2)气阴两虚、心血瘀阻证：胸闷隐痛、时作时止心悸气短倦怠懒言面色少华头晕目眩遇劳则甚舌暗红少津脉细弱或结代。(3)气虚