【精编医学资料】儿科入院病人风险评估表1.docx

泰安市第一人民医院儿科住院病人风险评估表科室床号住院号一般资料姓名性别年龄职业民族初步诊断入院时间入院方式：□步行□门诊抱入□急诊抱入□平车病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师联络人电话与患者关系态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾第次入院基本情况评估病情简介：过敏药物或食物：□无□有：手术外伤史：□无□有：输血史：□无□有：家族遗传及传染病史：□无□有：大小便：□正常□异常：意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它体格检查：TPRBP体重阳性体征：□无□有：重要的辅助检查：□无□有：特殊的阴性体征：□无□有：风险因素评估生产史：□平产□剖宫产□宫内窒息□生后窒息其他：母孕期疾病：□妊高症□贫血□糖尿病其他：喂养史：□母乳□奶粉□喂养困难□食欲正常：生长发育：□正常□落后同龄儿：其他：□无□有：其它不良后果及预后：患者及家属注意事项：诊疗计划:：评估等级：□一般□病重□病危处置结果：□收治□转院护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理收集资料时间提供资料者签名