糖尿病病历模板.doc

第页共NUMPAGES8页
糖尿病病历模板

******院病历记录
（首页）
住院号（2327）
姓名：******出生地址：湖南长沙性别：女民族：汉年龄：56岁职业：无婚姻：已婚住址：******入院日期：2021-11-6
联系电话：1*******
记录日期：2021-11-6联系人：本人病史申述者：患者本人
主诉：乏力、双下肢酸胀2月。
现病史：患者自诉近2月来出现乏力、双下肢酸胀不适症状，曾诊断为“糖尿病”，未作系统治疗，遂来我院住院，今日由门诊收治入院。起病以来，患者精神食欲睡眠一般，无明显口渴，尿多，消瘦，无胸闷胸痛，无心悸气促，无耳鸣，恶心，呕吐等症状，大便正常。
既往史：既往有“糖尿病，冠心病”病史。否认“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，无重大手术、创伤及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生长于原籍，否认血吸虫疫水接触史，平时生活起居规律，家庭条件可，无其他特殊嗜好。
月经史：14岁/4-5天/28-30天/50岁。白带正常，无异味。婚育史：24岁结婚，生育2子女，爱人及子女均体健。
家族史：父母均体健，家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
体格检查
T36.5℃P72次/分R22次/分Bp110/80mmHg神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，慢性重病容，自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自
病历记录（2）
页码：2
病室：4
姓名：******性别：女年龄：56岁病床：15
如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部对称无畸形，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm,未触及震颤，心界不大，心率72次/分，心音可，律齐，无杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，双肾区无叩痛，脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿。各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。
辅助检查：
血常规：WBC8.6*10/L，N67,L33,HB141G/L。尿常规“尿糖2+，黄清，镜检（—）。血糖：14.5mmol/L
血脂：HDL-CHO1.57mmol/l,TG1.37mmol/L,CHO5.17mmol/L
入院诊断：
1、II型糖尿病2、冠心病
心功能II级
欧阳浪波
病历记录（3）
页码：3
病室：4
姓名：********性别：女年龄：56岁病床：15
首次病程记录
2021年11月6日11:00一、病历特点：
1、中老年女性，56岁，病程2月。2、临床特点：乏力、双下肢酸胀。3、既往有“糖尿病，冠心病”病史
4、体格检查：体温36.5℃，脉搏72次/分，血压110/80mmHg，呼吸22次/分，发育正常，营养尚可，神志清楚，唇红,双肺呼吸音清，无啰音，心率72次/分，律齐，无杂音，腹软，全腹无压痛。双下肢不肿。5、辅助检查：
血常规：WBC8.6*10/L，N67,L33,HB141G/L。尿常规“尿糖2+，黄清，镜检（—）。血糖：14.5mmol/L
血脂：HDL-CHO1.57mmol/l,TG1.37mmol/L,CHO5.17mmol/L
二、初步诊断：1、II型糖尿病2、冠心病心功能II级三、诊断依据：
1、中老年女性，56岁，病程2月。2、临床特点：乏力、双下肢酸痛3、既往有“糖尿病冠心病”病史
4、体格检查：体温36.5℃，脉搏72次/分，血压110/80mmHg，呼吸22次/分，发育正常，营养尚可，神志清楚，唇红，双肺呼吸音清，无啰音，心率72次/分，律齐，无杂音，腹软，全腹无压痛。双下肢不肿。
病历记录（4）
页码：4
病室：4
姓名：///////性别：女年龄：56岁病床：15
5、血常规：WBC8.6*10/L，N67,L33,HB141G/L。尿常规“尿糖2+，黄清，镜
检
（
—
）。
血
糖
：
14.5mmol/L
。
血
脂
：
HDL-CHO1.57mmol/l,TG1.37mmol/L,CHO5.17mmol/L。四、拟诊讨论：
患者病情复杂，尚重，故需与下列疾病鉴别：
继发性糖尿病—胰腺癌、癌、胰腺大部切除、血色病、巨人症、等均可出现血糖增高，可结合病史、原发病的症状及相关检查鉴别。五、病例分型：C型六、诊疗计划：
1、内科护理常规，一级护理，陪护。2、完善入院相关