人身损害赔偿调解协议书范文.doc

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人身损害赔偿调解协议书范文

。。。。。人民调委会调解协议书甲方：姓名：性别：民族：年龄：地址：乙方：姓名：性别：民族：年龄：地址：案由：某年某月某日（几点）左右乙方在甲方家进行房屋修缮工作时不慎从脚手架上摔下经人民医院抢救无效当即死亡。
甲乙双方在协商一致的基础上自愿达成如下协议：一、本协议签订之时甲方愿意一次性赔偿给乙方死亡赔偿金、丧葬费、抚养费等其他费用共计人民币元。
二、乙方在收到上述款项后自愿放弃诉讼权利。此事为一次性了结。
三、本协议一式三份甲、乙双方各执一份调解单位留存一份备查。本协议自双方签字之日起生效。
甲方：乙方：调解单位：
某年某月某号