新冠肺炎流行病学史问卷(参考).doc

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新冠肺炎流行病学史问卷（参考）

附件2
现场即测体温
°C
新型冠状病毒肺炎流行病学史调查签字确认书
一、基本信息
姓名：
性别：□男
□女
年龄：
本人身份证号码：
现住址：
本人电话：
二、是否有以下流行病史：
1、近14天内您是否去过以下地方
□国外（具体是:
）
□国内中高风险地区
□其他有病例报告的社区
□都没有
2、体检前您是否接触过以下地区来的发热或有呼吸道症状的患者
□国外（具体是:
）
□国内中高风险地区
□其他有病例报告的社区
□都没有
体检前您是否接触过新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）
□有□没有
近14天内您的家庭、学校或办公室等小范围内是否有出现2例及以上发热和/或
呼吸道症状的病例
□有□没有
近14天您是否接触过中高风险地区或国家人员
□有□没有
近14天您有没有接触过进口冷冻、冰鲜食物？
□有□没有
三、是否有以下症状？（如有请在症状前打勾）
□发热自测体温
°c□乏力￡咳嗽□呼吸困难
□呕吐
次/天□腹泻
次/天￡鼻塞￡流涕
□咽痛□肌痛□其它症状
本人承诺上述填写内容真实可靠如有不实愿意为此承担相应的法律后果。
本人确认签名：
日期:
问询人签名:
日期：
医生核实后签名：
日期：
注：请如实填写此表。如需转诊发热门诊此表需跟随患者,由发热门诊回收并存档。