周围性面瘫临床病历.doc

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周围性面瘫临床病历

姓名：___性别：女年龄44岁婚姻：已婚民族：壮族籍贯:___出生地：____户籍所在地：笑嘻嘻职业：农民单位：____电话：___住址：____入院日期：20__年10月14日凌晨病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：口角歪斜右眼闭合不全半天。
现病史：患者自诉于10天前右耳出现疱疹并伴有疼痛3天前出现头晕伴视物模糊无呕吐、行走不稳等不适。病初曾到当地卫生院就诊输液2天1天一次具体用药不详。于昨夜发现口角向左边歪斜右眼睑下垂右鼻唇沟消失饮水时水由右侧口角漏出进食时食物滞留在右腮处吃不下饭头痛头晕右耳廓疱疹无流脓面部无红肿热痛等不适。今为进一步诊治而来我院就诊门诊拟“右面神经炎”收入我科治疗。病后精神、食欲、睡眠欠佳、体重无明显改变。
既往史：自诉从小头晕头痛。否认高血压、糖尿病病史否认肝炎、肺结核等传染病性疾病病史。否认药物过敏史。否认重大外伤、手术、输血史预防接种史不详。余系统回顾未见异常。
个人史：出生、生长于原籍无外地长期居住史家庭经济居住条件一般长期务农习惯嗜好不详冶游史不详。
婚育史：适龄结婚育有两子女爱人及孩子均健康。
月经史与生育史：2～4天
14-----------末次月经时间或绝经年龄（不详）
28～30天
育有一子一女。
家族史：否认家族慢性、传染病疾病病史否认遗传性疾病病史否认类似病史。
体格检查T:37.1℃P:90次/minR:20次/minBP:125/89mmHg身高155cm体重40Kg一般状况：发育正常身体消瘦精神正常神志清楚对答切题半坐卧位检查合作。
皮肤粘膜：两颊部、口唇及指甲未见发绀无黄染无皮下结节及皮疹无皮下出血点皮肤干燥弹性差无肝掌、无蜘蛛痣、无溃疡毛发分布正常。
淋巴结：淋巴结未触及肿大。
头部及其器官
头部正常大小无畸形无压痛、无肿块及结节无外伤及瘢痕。无脱发。右侧额纹消失。
眼外形未见异常眉毛无脱落无倒睫双眼睑无浮肿右眼睑下垂并闭合不全。眼球无突出或凹陷运动自如无震颤及斜视。睑结膜未见充血未见出血点。巩膜无黄染角膜透明无白斑及溃疡。两侧瞳孔等大等圆对光反射、调节及辐辏反射均良好视力正常。
耳耳廓外形无异常右耳廓可见散在疱疹外耳道未见异常分泌物乳突无压痛听力粗测正常。
鼻无畸形无鼻翼煽动鼻无堵塞鼻前庭有小量粘液性分泌物无血痂鼻中隔无偏曲鼻旁窦区无压痛右侧鼻唇沟消失。
口腔无口臭唇未见发绀无疱疹、无皲裂及口角糜烂露齿时口角向左歪斜鼓腮右侧口角漏气。无缺齿龋齿。齿龈无溢脓、无肿胀及出血。舌体大小正常舌无震颤及偏斜。口腔粘膜无出血点及溃疡。两侧扁桃体无肿大无脓性分泌物。
颈部：两侧对称柔软无抵抗及压痛。两侧颈静脉无怒张肝颈静脉回流征阴性颈动脉搏动不可见。气管居中。甲状腺无肿大无压痛未闻及血管杂音。
胸部
胸廓两侧对称胸壁无静脉曲张及压痛。肋间隙无增宽。乳房两侧对称无红肿、压痛未触及肿块。
肺脏望诊胸式呼吸呼吸运动两侧对称呼吸浅快节律整齐。
触诊呼吸运动度两侧均等两侧语颤未见减弱无胸膜摩擦感。
叩诊两肺叩诊清音无病理性浊音及实音肺下界在锁骨中线第6肋间腋中线第8肋间肩胛下角线第10肋间；肺下界移动度为8cm。
听诊未闻及病理性支气管呼吸音及混合性呼吸音。未闻及胸膜摩擦音及捻发音。语音传导双侧均等未见增强或减弱。
心脏望诊心尖搏动在左第5肋间锁骨中线内侧1cm搏动范围直径2cm心前区无隆起。
触诊心尖搏动位置同望诊搏动规则无心包摩擦感。
叩诊心浊音界未见异常。如下表。
听诊心率90次/分心率规则心音强弱均等瓣膜区未闻杂音未闻及奔马律及心包摩擦音。桡动脉脉率90次/分脉率规则动脉壁弹性正常。无奇脉或水冲脉。
周围血管征未发现。
腹部
望诊腹平坦两侧对称未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。
触诊腹壁柔软无压痛及反跳痛无波动感。肝下缘在深呼吸时于肋弓下0.5cm剑突下2cm处可触及质中等表面平滑边缘钝无压痛。脾未触及胆囊区无压痛。肾脏未触及未触及其它腹内包块。
叩诊肝上界在右锁骨中线上第5肋间上下径为11cm无叩击痛脾区及双肾区均无叩击痛。腹中部叩诊为鼓音无移动性浊音。
听诊肠鸣音正常无振水音未闻及血管杂音。
肛门及直肠、外生殖器未检。
脊柱呈生理弯曲无畸形无压痛及叩击痛活动不受限制。
四肢关节外形无畸形无红肿及压痛关节运动自如指甲无发绀无杵状指、趾。双下肢膝关节以下无水肿。未见静脉曲张肌肉无萎缩。
神经系统
一般检查神清言语流利记忆力、计算力、定向力正常无失读、失写理解力正常无失认及体象障碍查体配合。
颅神经检查Ⅰ嗅觉粗测正常。
Ⅱ视力粗测正常双侧视野手试未见缺损；双眼底未窥入。
Ⅲ.Ⅳ.Ⅵ无眼裂增大或变窄右眼睑下垂双眼球居中无突出、凹陷各向运动无受限无凝视无复视双侧瞳孔等圆等大双侧直接、间接对光反射灵敏调节、辐辏反射正常引出。
Ⅴ双侧面