胆道疾病D知识讲解.ppt

胆道疾病肝内胆管起自毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管（commonhepaticduct）。肝总管直径为0.14~0.6cm，长约3~4cm，其下端与胆囊管汇合形成胆总管（commonbileduct）。胆总管长约4~8cm，直径0.6~0.8cm胆总管分为四段80%~90%人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨大形成胆胰壶腹，亦称乏特（Vater）壶腹。壶腹周围有括约肌（称Oddi括约肌），末端通常开口于十二指肠大乳头Oddi括约肌主要包括胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌。它具有控制和调节胆总管和胰管的排放，以及防止十二指肠内容物返流的重要作用胆囊位于肝脏脏面的胆囊窝内。长8~12cm，宽3~5cm，容积40~60ml。胆囊壁由三层组织组成：①粘膜层；②肌层；③外膜层。
胆囊的充盈由肝分泌胆汁的速率和Oddi括约肌所造成的胆管下端阻力决定。胆管输送胆汁至十二指肠则由胆囊和Oddi括约肌协调完成胆囊管大多呈锐角汇人肝总管右侧壁，但常有变异。了解这些变异，对手术中防止胆管损伤有重要意义胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域肝外胆管的淋巴引流入位于肝总管和胆总管后方的淋巴结胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠，胆管还分泌胆汁
胆囊的主要功能：浓缩储存，胆汁排出，分泌功能
诊断胆道结石
诊断胆道疾病的首选方法。能检出2mm以上的结石，诊断准确率达95%以上鉴别黄疸原因
根据胆管有无扩张、扩张部位和程度，可对黄疽进行定位和定性诊断，其准确率为93%~98%
诊断其他胆道疾病腹部平片对胆道疾病的诊断价值有限本法显影常不清晰，且受多种因素影响，现已为核素胆道造影、直接胆管造影、磁共振胆胰管造影所取代有助于胆道疾病，特别是黄疽的诊断和鉴别诊断。本法对有胆管扩张者更易成功，结果不受肝功能和血胆红素浓度的影响。但其可能发生胆汁漏、出血、胆道感染等并发症造影可显示胆道系统和胰腺导管的解剖和病变。同时可行鼻胆管引流治疗胆道感染，行Oddi括约肌切开，以及胆总管下端结石取石及胆道蛔虫病取虫等治疗ERCP显示
硬化性胆管炎
ERCP可诱发急性胰腺炎和胆管炎，诊断性ERCP已部分为磁共振胰胆管造影所替代了解有无胆管狭窄、结石残留及胆总管下端通畅情况，有助于确定手术方式了解有无胆管狭窄、结石残留及胆总管下端通畅情况，有助于确定手术方式静脉注射99m-TC标记的二乙基亚氨二醋酸被肝细胞清除并分泌，与胆汁一起经胆道排泄至肠道，其在胆道系统流过径路的图像一例急性胆囊炎伴胆结石病人核素扫描示胆囊不显影术中胆道镜检查适用胆管检查、取石、取虫、冲洗、灌注抗生素及溶石药物。有胆管或胆肠吻合狭窄者可置入气囊行扩张治疗。胆道出血时，可在胆道镜下定位后，采用电凝和（或）局部用药止血。还可经胆道镜采用特制器械行Oddi括约肌切开术CI及MRI检查无损伤、安全、准确，但费用高，主要适用于B超检查诊断不清而又怀疑为肿瘤的病人胆固醇结石
胆色素结石
混合性结石胆固醇性和混合性结石多见
女多于男
综合性因素致病无症状（静止型胆囊结石），20%~40%
胆绞痛
上腹部隐痛
胆囊积液
其他+Mirizzi综合症病史
查体
特殊检查
B-US（首选）
CTMRI不作为常规
无症状胆囊结石：观察、随诊
手术适应症：术前病史、临床表现或影像检查证实，怀疑胆总管有梗阻胆管梗阻Chartcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸有典型Charcot三联征诊断不难，如仅有三联征1~2项表现，需借助实验室和影像学检查明确诊断
鉴别诊断:肾绞痛、肠痉挛、胆道恶性梗阻术中尽可能取尽结石胆总管切开取石＋T管引流
胆肠吻合术
Oddi括约肌成形术
经内镜下括约肌切开取石术肝左外叶及右后叶临床表现:与肝外胆管结石相似,可无黄疸,病史长者易合并胆管细胞癌
手术方法左肝外叶切除、胆道镜取石
上腹疼痛，放射到右肩，肩胛和背部，轻度发热，轻度黄疸
体征：Murphy征+，肿块，腹膜炎症状，体征
彩超：壁＞4mm，双边征，结石影；CT，MRI协助诊断
99mTc-EHIDA消化道穿孔,急性胰腺炎,高位
阑尾炎，肝脓肿，胆囊癌，结肠肝曲恶性癌，小肠憩室穿孔，右侧肺炎，胸膜炎和肝炎争取择期手术
非手术治疗
手术治疗急诊手术术式病因不清
危重病人发生，动脉粥样硬化，也有人认为，长期TPN，ADIS并发症
病理发展更迅速，容易穿孔、坏疽彩超不易诊断，CT有帮助，核素97%获得诊断
治疗:一经诊断，及早手术治疗急诊手术术式临床表现：腹痛、寒战高热、黄疸+休克、神志改变（中枢神经系统受抑制表现）Reynolds五联征
诊断：临床症状+实验室检查：wbc↑↑，B超
治疗：解除胆道梗阻胆囊三角（Calot三角）的概念
胆囊结石的临床表现、