上海市工伤认定申请表.docx

上海市工伤认定申请表

第一篇：上海市工伤认定申请表上海市工伤认定申请表申请人：地址：邮编：电话：申请人与伤亡人的关系：(本人、亲属、所在单位、工会组织)伤亡人：身份证：地址：邮编：电话：用人单位：法定代表人/负责人：地址：邮编：电话：事故发生、职业病诊断时间：年月日诊断机构及伤害程度、职业病名称：事故原因、经过或职业病发生原因(可另附页)：申请人(签字或盖章)：年月日资料来源中顾·上海律师网：http://sh.9ask.cn第二篇：工伤认定申请表个人社保编号：单位社保编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：用人单位申请工伤经办人姓名：经办人办公室电话：经办人手机联系方式：填表日期：人力资源和社会保障部制填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。6、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。7、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法人及经办人签字并加盖单位公章。8、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。申请人提出工伤认定申请时，应当提交以下材料：（一）、《工伤认定申请表》；（二）、提供有效的自治区事业单位聘用合同书原件及复印件加盖公章；（三）、单位出具详细的事故调查经过；（四）、提供受伤后初次医疗诊断证明（出院诊断病历）、受伤部位影像及报告单、或职业病诊断书；（五）、受伤职工提供身份证原件和复印件；（六）、有关旁证材料（如：旁证、现场记录、照片、录音）以及证明人提供手写旁证文字材料及身份证复印件、联系电话；（七）、如发生事故提供道路交通事故责任认定书/道路交通事故损害赔偿调节书；（八）、外出工作或开会期间受到事故伤害的必须提供相关文件和依据；有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（二）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（三）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门责任认定书及其他相关部门的证明；（四）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交死亡证明，医疗机构的抢救经过及120急救记录；（五）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（六）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。（七）如有民事纠纷或刑事案件，提供当地公安部门或法院的判决书；第三篇：工伤认定申请表工伤认定申请表模板及其使用说明工伤认定申请表模板_职业社交网站美丽人生网申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救