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中西医结合消化性溃疡讲稿

第一篇：中西医结合消化性溃疡讲稿中西医结合内科学讲稿教材：蔡光先．中西医结合内科学．北京：中国中医药出版社，2005章节：各论P286（消化性溃疡）上课时间：2007年9月概述主要指发生在胃和十二指肠的溃疡。即胃溃疡(GU)和十二指肠溃疡(DU)。溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关而得名。溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层。流行病学消化性溃疡是人类的常见病，约10%的人一生中患过此病。DU好发于青壮年，GU多见于中老年。男性多于女性。秋冬和冬春之交常见。3病因和发病机制侵袭因素（即病因）与粘膜自身防御一修复因素（粘液/碳酸氢盐、非甾体类抗炎药、粘膜血流、前列腺素、表皮生长因子等）之间失去平衡所致。当损害因素大于防御因素时，就有可能发生溃疡。病因和发病机制消化性溃疡发病机制的现代理念包括三个方面：无酸就无溃疡无Hp就无溃疡的复发有好的粘膜屏障就没有溃疡形成（1）幽门螺杆菌感染（2）非甾体抗炎药（NSAID）（3）胃酸和胃蛋白酶(4)其他因素吸烟、遗传、应激、胃十二指肠运动异常病理DU多发生在球部，前壁常见。GU多在胃角和胃窦小弯。巨大溃疡----直径大于2cm的溃疡。临床表现（一）特点:慢性过程，周期性发作，节律性上腹痛。（1）慢性----是指临床症状有自然缓解和反复发作的倾向。（2）周期性--指PU症状逐步出现，持续数日、数周、数月后缓解，数月至数年后又行复发。（3）节律性—指疼痛的发生和缓解与进食有一定关系(二)症状(1)上腹痛：部位、性质、诱因、加重或缓解因素(2)部分患者为无规律的上腹不适（3）可伴有反酸、嗳气、上腹胀等症(三)体征:溃疡活动时上腹部可有局限性压痛，缓解时无明显体征。(四)特殊类型的消化性溃疡无症状性溃疡---占15%--35%，以出血、穿孔等并发症为首发症状。老年人消化性溃疡---临床表现不典型，易诊断为胃癌。复合性溃疡---指胃和十二指肠同时发生的溃疡。幽门管溃疡:上腹痛的节律性不明显、药物治疗效果差，呕吐多见、易出现并发症。球后溃疡:发生于十二指肠球部以下的溃疡。夜间痛及和放射痛多见，药物治疗效差，易并发出血。巨大溃疡：指直径大于2cm的溃疡。药物治疗效差、愈合时间慢、易发生慢性穿透或穿孔。实验室和其它检查(一)Hp检测（1）HP感染的诊断方法：细菌培养、组织学检查、尿素呼气试验、快速尿素酶试验、粪便抗原检测（2）诊断标准：临床诊断：任一项现症感染诊断方法阳性可诊断为Hp感染。科研诊断：细菌培养或其它任两项阳性（二）胃镜检查及胃粘膜活组织检查是确诊消化性溃疡首选的检查方法。内镜下可分为活动期（A）、愈合期（H）和瘢痕期（S），每一期又分为1和2两个阶段。(三)X线钡餐检查适合于对胃镜检查有禁忌或不愿接受胃镜检查者，龛影是直接征象，对溃疡有确诊价值。（四）胃液分析和血清胃泌素测定仅疑有胃泌素瘤时有鉴别诊断意义。诊断病史X线钡餐检查:龛影对溃疡有诊断价值。胃镜检查和粘膜活检确诊需依靠X线钡餐检查和/或内镜检查。鉴别诊断功能性消化不良慢性胆囊炎和胆石症胃癌胃泌素瘤---是胰腺非ß细胞瘤，分泌大量胃液素所致。特点:溃疡发生不典型部位，具有难治性，有过高胃酸分泌及空腹血清胃液素>200pg/ml。并发症出血:最常见。穿孔幽门梗阻癌变11治疗治疗目的：消除病因、缓解症状、愈合溃疡、防止复发，防治并发症。一、一般治疗:劳逸结合，定时进餐，避免辛辣、浓茶及咖啡，戒烟酒，不宜多饮牛奶及豆浆。二、治疗消化性溃疡的药物及其应用（1）抑制胃酸分泌的药物碱性抗酸剂：氢氧化铝、铝碳酸镁H2受体拮抗剂（H2RA）：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁（PPI）：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑（2）保护胃粘膜药物硫糖铝、前列腺素药物、胶体铋根除幽门螺杆菌治疗凡是有幽门螺杆菌感染的消化性溃疡，无论是初发或复发、活动或静止、有无合并症，均应予根除幽门螺杆菌治疗。四联疗法:初次治疗失败者，PPI和胶体铋加两种抗菌素（2）根除Hp治疗后是否需继续抗溃疡治疗？有并发症或溃疡面积大的患者是必须的，在根除Hp后症状未缓解者是必要的。予抗溃疡药物常规剂量完成1个疗程（DU总疗程PPI2～4周，胶体铋4～6周，H2RA4～6周；GU总疗程PPI4～6周，胶体铋6～8周，H2RA6～8周）（3）根除Hp治疗后何时复查?治疗完成后4周以上复查，首选尿素呼气试验。NSAID溃疡的治疗和预防尽可能停用或减少NSAID的剂量，如果不能停用，应选用PPI治疗。铋剂和硫糖铝对NSAID相关性溃疡的疗效均不肯定。溃疡复发的预防消除危险因素根除Hp治疗与维持治疗能有效减少溃疡复发及并发症长程维持治疗一般以H2RA常规剂量的半量睡前顿服，疗程可达数年或更长。NSAID溃疡复